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援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別 男・女 年齢 …

児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 年 月 日 住 所 …

援医療費（育成医療）支給認定申請書（申請者が記入） 自立支援医療（育成医療）意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号（資格確認書やマイナ保険証など） …

度が変わり、医療費の支給認定開始日のさかのぼりが可能となります。そのため、医療意見書に「診断年月日」の欄が追加されます。 新しい「診断年月日」には、対象疾…

慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するために必要な範囲において、市職員が、下記の者の住民登録 の状況及び市税…

慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、岐阜市が私の医療 保険上の所得区分について調査すること及び当該調査の結果の提供を受ける ことに同意します。 …

援医療費（育成医療）支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) 申請者はお子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 また、お子さまと同一保険に加入さ…

児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 452.9KB） 高額治療継続者認定申告書 （PDF 76.0KB） 人工呼吸器等装着者認定証…

慢性特定疾病医療費の支給認定の 開始日を遡ることができます 小児慢性特定疾病医療費の支給開始日が、これまでの「申請日」から、 「疾病の状態の程度を満たして…

特定疾病医療費助成の支給認定申請に必要な診断書（医療意見書）を作成すること。 （２）疾病児童等の健全な育成に資する調査及び研究の推進に協力すること。 …

児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 ・太枠内を記入してください。住民基本台帳関係情報及び地方 税関係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご 覧…

児慢性特定疾病医療費支給認定用） 3 公的医療保険の資格情報が確認できる資料 4 市町村民税の課税状況の確認書類 5 世帯全員の住民票の写し 　 小児…

慢性特定疾病医療費の支給認定の開 始日を遡ることができます 小児慢性特定疾病医療費の支給開始日が、これまでの「申請日」から、 「疾病の状態の程度を満たして…