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～令和7年3月31日生まれまで 子育て応援ギフト　（ぎふっこギフト（5万円相当の電子カタログギフト）） 令和7年4月1日～に出産した産婦 …

1日～15日生まれ 4月 2日 （火曜） 4月 3日 （水曜） 4月 …

日～平成19年4月1日生まれの方 第1期の予防接種が終了していない者で、平成19年4月2日～平成21年10月1日生まれの方 特例対象者の接種方法について …

2日～令和5年4月1日生まれの人 〔第2期〕 平成30年4月2日～平成31年4月1日生まれの人 いずれにおいても、令和6年度中に接種対象期間に該当していた…

齢 歳 年 月 日生 受 診 者 住 所 病 名 発症年月日 年 月 日 障 害 の 種 類 (該当するものに ○をつける…

年 月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） 疾 病 名 下記の基準①又は裏面…

女 年 月 日生 住 所 地 在 胎 週 数 週（単胎/双胎/（ 胎）） 出生時の体重 グラム 症 状 の 概 …

年 月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） 疾 病 名 以下の欄には、申請月以…

年 月 日生) 年 月 日 (あて先) 岐阜市長 記載上の注意事項 ・「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入し…

氏　名 生年月日 生年月日 ・ 　※【身元確認】 　本人　同一（　　　）　委任（　　 　）　持込（　 　　） 　①　個人番号カード　運転免許証　旅…

類を提出します。 日 生年月日 平成 ・ 令和 年 月 日 □□　□□□ □□　□□□ ふりがな 記入例