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後必要な処置」「医療機関名」「担当医師名」の欄に、受診した医療機関の医師の記載・押印が必要） 領収書 (妊婦健康診査費用の記載及び医療機関名・押印が必要) …

いると診断された医療機関名等の記入が必要になりますので、ご確認の上、お越しください。なお、岐阜市内の産婦人科を受診された場合は、妊娠届出書を受け取ってからお越し…

  医療機関名 住所 電話番号 岐阜市内 あいレディースクリニック 菅生6丁目2-5 …

委託医療機関名 住所（岐阜市） 電話番号 予約 （要・不要） 予約方法 あおぞらこど…

記載日、 6．医療機関名、　7．医師の自署もしくは記名押印 【参考様式】長期療養特例　対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申請書…

関する質問事項【医療機関名】」としてください。 　質問は市で集約し、厚生労働省に照会します。 　なお、質問の回答については、個別回答ではなく当ホームページ上…

む。） 医 療 機 関 名 所在地・郵便番号・電話番号 病院・診療所 薬局・訪問看護事業所 受 給 者 番 号 ※5 上記…

関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2160191181 訪問看護 i - なごみ訪問看護ステーション …

関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2110111198 医科 あかなべひろせクリニック ｱｶﾅﾍﾞﾋﾛ…

7 8 振込先金融機関名 口座名義人 合計 円妊婦健康診査(7回目) 妊婦健康診査(多胎)円 円 産婦健康診査(1回目) 円妊婦健康診査(6回目) 妊…

いる（していた）医療機関名称（　　　　　　　　　　　） 　　　　内服していますか？（㋐　している（薬名：　　　　　　） ㋑していない） １４　この1年間に、…

関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2140103769 薬局 愛情薬局 ｱｲｼﾞｮｳﾔｯｷｮｸ 500…

報（受検者氏名・医療機関名）を除いて、国に情報提供し、国がその 情報を施策の検討に活用させていただきます。 ( 3 ) 不育症検査を受けた医療機関発行の領…

、氏名、勤務先の医療機関名、担当する診療科名をホームページ等 にて公表します。また、申請事項の変更及び指定の取り消しを行った場合も同様に公表します。

指定自立支援医療機関名 〒 …

限とする。 金融機関名 銀行 本店 金庫 支店 農協 出張所 …

　3　全介助 医療機関名 医療機関所在地 （電話番号　　　　―　　　　―　　　　　） 医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載年月日：…

令和 振込先金融機関名 〒 岐阜市新生児聴覚検査県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します…

記入欄 振込先金融機関名 口座名義人 合計 7 8 9 10 13 14 多胎 多胎 多胎 産婦11 12 円 妊婦健康診査(多胎) 円 妊婦健康診査…

- 〇 55 医療機関名 3 medicalInstitutionName 全角・半角 文字 50 - - 〇 56 指定医番号 3 designat…