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※受給者証記載の疾病名を記載してください。 ＜　連絡先　＞ 小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 〇令和８年から医療意見書の様式にかえて…

者 住 所 病 名 発症年月日 年 月 日 障 害 の 種 類 (該当するものに ○をつける) (1)肢体不自由 (2…

） 疾 病 名 以下の欄には、申請月以前の12か月の間に、小児慢性特定疾病医療費の総額が月額50,000円以 上であった月について記載し…

童氏名・生年月日・疾病名を記入した上で医療機関の文書窓口に提出してください。 小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 （PDF 179.0KB）…

） 疾 病 名 下記の基準①又は裏面の基準②のうち該当する欄に○を付けてください。 添付書類 1．小児慢性特定疾病医療意見書 …

①なし ②あり⇒病名：心臓病・高血圧・慢性腎炎・糖尿病・肝炎・ 　 こころの病気（うつ病など）・その他（　　　　　　　　　） …

証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心臓等 　人工呼吸器を装着する者にあっては①及び③を、体外式補助人工心臓等を装着する者にあ…

として小児慢性特定疾病名が記載さ れているもの。 ・高額な医療が長期的に継続する方 ＊申請月から12か月以内に医療費総額が５万円／ 月を超える月が年…

として小児慢性特定疾病名が記載さ れているもの。 ・高額な医療が長期的に継続する方 ＊認定を受けた月から12か月以内に医療費総額が ５万円／月を超え…