印 （自署する場合は、押印を省略することができます。） 医療機関記入欄（主治医が記入すること。） □ 当医療機関は、保険適用と…
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2024年11月26日
育成医療を申請される方への説明書 （PDF 224.5KB） pdf
員（18 歳以上）の自 署での同意をお願いします。 ２ 自立支援医療（育成医療）意見書…医療機関で記入 ３ 被保険者等記号・番号がわかるも…
2025年3月4日
小児慢性特定疾病指定医療機関・指定医 html
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出してくださ…
2024年11月26日
養育医療を申請される方へ （PDF 143.3KB） pdf
同意欄に該当する方の自署での同意をお願いします。 ２ 養育医療意見書（様式第２号）：医療機関で記入 ３ 世帯調書（様式第３号）：申請者が太枠…
2023年6月30日
指定医の手続きについて （PDF 148.9KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
書」（指定医氏名は、自署または記名押印してください。） ※主たる勤務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤務先 医療機関欄の記入をして…
2024年11月26日
養育医療給付申請書 （PDF 116.3KB） pdf
1 同意する者が自署してください。 2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄よ…
2024年11月26日
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 112.7KB） pdf
1 同意する者が自署してください。 2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場…
2021年12月15日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 251.6KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
を記入。 氏名は自署又は記名押印。 記載例 役員の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ ） 職 名 …
