療費(育成医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別 男・女 年齢 歳…
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療費(育成医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別 男・女 年齢 歳…
療費(育成医療)支給認定申請書(申請者が記入) 自立支援医療(育成医療)意見書(医療機関で記入) 健康保険証の写し 健康保険証の写しを提出した18歳以上の…
様式第1号(第1条の2関係) 小児慢性…
療費(育成医療)支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) 申請者は原則お子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外の方が申請する場合は印…
性特定疾病医療費支給認定申請書 (PDF 128.7KB) 高額治療継続者認定申告書 (PDF 76.0KB) 人工呼吸器等装着者認定証明書…
性特定疾病医療費支給認定申請書 ・太枠内を記入してください。住民基本台帳関係情 報及び地方税関係情報を取得することへの同意者に ついては、【表2】をご覧くだ…
疾病医療費助成の支給認定申請に必要な診断書(医療意見書)を作成すること。 (2)疾病児童等の健全な育成に資する調査及び研究の推進に協力すること。 …
撤 回への対応 認定申請 外注先 ⑤臨個票・意見書等 のXMLデータ提出 ⑦同意の撤回 従来通りの紙の臨個票・意見書は、自治体にてスキャンしてPD…
医療意見書、重症患者認定申請書、人工呼吸器等装着者申請時添付書類のフォーマットを公開しています。医療意見書については統一様式を定めていますが、重症患者認定申請書…