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ー　施設案内 注意事項 交付時には母子健康手帳の使い方や資料の説明、体調の確認等をさせていただきます。 40分～1時間ほどかかる場合があります。お待ち…

者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求・届出をする代理人は、本人確認できるもの（運転免許証等）をお持ちください。添…

その赤ちゃんで、次の項目に当てはまる岐阜市に住民登録のある方 (出産後1年未満。ただし医療機関によって利用いただける赤ちゃんの月齢は異なります。) お母…

無料（定められた項目以外の検査が必要な場合は、別途自己負担金が生じることがあります） ※岐阜市と契約をしていない医療機関で受診をする場合は、受診後に費用の…

の健康についての10項目から成り立っています。 妊娠前からはじめる妊産婦のための食生活指針（国立健康・栄養研究所HP）（外部リンク） 妊産婦のための食事バラ…

検査にあたっての留意事項の説明を受けた上で、分娩予定日のおおむね2週間前から出産前までに、検査実施機関にて受検してください。5　検査費用 検査に係る費用は医療…

申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住　所：岐阜市都通…

。 ただし、以下の事項にご留意願います。 ○用具ごとに基準額があります。 ○世帯の所得に応じた自己負担があります。対象者 〇岐阜市に住民登録があり、小児…

1．指定医は届出事項について変更があったときは、変更のあった事項について、以下の変更届出書を速やかに提出してください。 小児慢性特定疾病指定医変更届出書 …

た場合には、その指導事項を守ることができるよう、事業主は、勤務時間の変更、勤務の軽減など必要な措置を講じなければなりません。これらの措置には、妊娠中の通勤緩和、…

受けていない 特記事項 　　年　　月　　日 居住地 (〒　　　　-　　　　　　　) 電話 携帯電話 夫（など）の連絡先 （　　　　）-　　　　-…

療意見書に記載された項目です。医 療意見書については、以下の URL をご参照ください。 https://www.shouman.jp/disease/d…

疾患群に関して以下の項目に該当する場合 疾患群 該当項目 悪性新生物 転移又は再発があり、濃厚な治療を行っているもの 慢性腎疾患 血液透析又は腹膜透…

３．申請事項の変更について ４．指定医の指定辞退 ５．指定医の指定取り消しについ…

度内に、申請書に必要事項を記入し、その他の必要書類を添付して、 申請窓口（子ども支援課・岐阜市中・南・北保健センター）へ提出してください。 郵送での提出は…

し ☆注意事項 １ 必ず、治療開始予定日の前日までに申請書を提出してください。 ２ 「処方せん交付（院外処方せん）」を希望する場合、指定薬局名…

指定通知書の記載事項は以下(難病、小慢で共通)。 ①医師氏名 ②診療に主に従事する医療機関の名称及び所在地 ③診療に主に従事する医療機関において所属す…

いXMLファイルの各項目の値を暗号化し、まとめて1つのzipファイルとして出力する。 ・臨個票・意見書データエラーリスト 　チェックツールが出力するチェ…

私は、次の事項に同意します。 □ 助成金の交付決定に当たり、岐阜市が、保有する私の住民情報を利用すること。 □ 私の治療状況等について、医療機…

す。 委任事項（該当する番号に〇を付けてください。） １ 認定請求書（児童の出生や保護者の転入により行う新規の申請） ２ 額改定認定請求書（現…