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限る。) 領収金額 円
年金収入の金額・・・・・・・・・・・・ 円 合計所得金額・・・・・・・・・・・・・ 円 合 計 円 【区分:低所得Ⅱ 2,500円/月】 …
移 送 費 見 込 額 円 医療費及び 移送費合計額 円…
徴収基準加算月額 円 備考 A階層(被保護世帯)、B階層(A階層を除く市町村民税非課税世帯)、C階層(A階 層を除く市町村民税の均等割の額のみの…