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児童手当に関する様式 届出の際には、下記の届出書をダウンロードして利用していただくこともできます。 認定請求書 （PDF 149.2KB） …

窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住　所：…

診断した医師は下記の様式にて岐阜市へ報告してください。 コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） 間違い接種について 定期予防接種における間違い（接…

疾病医療機関に関する様式 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.0KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関…

熟児）申請書に関する様式 養育医療給付申請書 （PDF 116.3KB） 養育医療意見書 （PDF 100.7KB） 世帯調書…

のある児童）に関する様式 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 112.7KB） 自立支援医療（育成医療）意見書 （PDF…

療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 452.9KB） 高額治療継続者認定申告書 （PDF 76.0…

様式第1号(第4条関係) 　関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民であることの確認のため、住民登録資料の閲覧…

　　 　　 【標準様式】 妊娠届出書 　　　　　　　市町村長 殿 届出年月日 　　　　　年　　　月　　　日 （ふりがな） 生年月日 年齢 職業 個人番号…

要書類 ※岐阜県の様式では申請できませんので、ご注意ください。 1　岐阜市不育症検査費助成申請書 （PDF 109.3KB） 2　岐阜市不育症検査…

用助成金交付申請書（様式第1号） 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書（様式第2号） 接種済みの定期予防接種の接種回数及び接種間隔が確…

必要書類 岐阜県の様式での申請はできませんので、ご注意ください。 ( 1 ) 岐阜市不育症検査費助成申請書 ( 2 ) 岐阜市不育症検査費助成検査受…

様式第2号（第1条の4関係） ・ ・ 岐阜市 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 転入前市町村名 　ア．厚生年金保険 以下の共済組合の組合員であ…

様式第2号（第1条の4関係） ・ ・ 岐阜市 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 転入前市町村名 　ア．…

様式第8号（第5条・第6条関係） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 電話（　　　　－　　　　…

様式第4号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務…

様式第4号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務…

様式６号の９ ※整理番号 ※受付年月日　令和 　・ 　・ （申立先）岐阜市長　殿 令和 年 月 　1.生活費（食費、家賃等） 　2.学費 　3.そ…

様式第10号（第7条関係） 電話（　　　　　－　　　　　－　　　　　） ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでくださ…

様式６号の９ ※整理番号 ※受付年月日　令和 　・ 　・ （申立先）岐阜市長　殿 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 令和 9 年 3 月 …