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児童手当に関する様式 届出の際には、下記の届出書をダウンロードして利用していただくこともできます。 認定請求書 （PDF 149.2KB） …

のある児童）に関する様式 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 112.7KB） 自立支援医療（育成医療）意見書 （PDF…

熟児）申請書に関する様式 養育医療給付申請書 （PDF 116.3KB） 養育医療意見書 （PDF 100.7KB） 世帯調書…

疾病医療機関に関する様式 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.0KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関…

療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 452.9KB） 高額治療継続者認定申告書 （PDF 76.0…

要書類 ※岐阜県の様式では申請できませんので、ご注意ください。 1　岐阜市不育症検査費助成申請書 （PDF 109.3KB） 2　岐阜市不育症検査…

診断した医師は下記の様式にて岐阜市へ報告してください。 コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） 間違い接種について 定期予防接種における間違い（接…

窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住　所：…

用助成金交付申請書（様式第1号） 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書（様式第2号） 接種済みの定期予防接種の接種回数及び接種間隔が確…

意見書 ・疾病ごとに様式が定められています。「小児慢性特定疾病情報 センター」ホームページ（http://www.shouman.jp/）からダウン ロード…

様式第 26 号（その 1）（第 20 条関係） （表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ…

様式第 1 号（第 4 条関係） （表） 養育医療給付申請書 本 人 ふりがな 性 別 男・女 生年 月日 年 …

養育医療給付申請書(様式第１号) ：申請者が記入(裏面あり) 申請者は原則お子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外の方が申請する場合…

必要書類 岐阜県の様式での申請はできませんので、ご注意ください。 ( 1 ) 岐阜市不育症検査費助成申請書 ( 2 ) 岐阜市不育症検査費助成検査受…

様式第4号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務…

様式第8号（第5条・第6条関係） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 電話（　　　　－　　　　…

様式第10号（第7条関係） 電話（　　　　　－　　　　　－　　　　　） ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでくださ…

様式６号の９ ※整理番号 ※受付年月日　令和 　・ 　・ （申立先）岐阜市長　殿 令和 年 月 　1.生活費（食費、家賃等） 　2.学費 　3.そ…

様式６号の９ ※整理番号 ※受付年月日　令和 　・ 　・ （申立先）岐阜市長　殿 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 令和 9 年 3 月 …

様式第4号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務…