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児童手当に関する様式 届出の際には、下記の届出書をダウンロードして利用していただくこともできます。 認定請求書 （PDF 149.2KB） …

療費助成制度に関する様式 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 452.9KB） 高額治療継続者認定申告書 （PDF 76.0…

熟児）申請書に関する様式 養育医療給付申請書 （PDF 116.3KB） 養育医療意見書 （PDF 100.7KB） 世帯調書…

のある児童）に関する様式 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 112.7KB） 自立支援医療（育成医療）意見書 （PDF…

疾病医療機関に関する様式 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.8KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関…

診断した医師は下記の様式にて岐阜市へ報告してください。 コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） 間違い接種について 定期予防接種における間違い（接…

窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住　所：…

用助成金交付申請書（様式第1号） 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書（様式第2号） 接種済みの定期予防接種の接種回数及び接種間隔が確…

要書類 ※岐阜県の様式では申請できませんので、ご注意ください。 1　岐阜市不育症検査費助成申請書 （PDF 109.3KB） 2　岐阜市不育症検査…

養育医療給付申請書(様式第１号) ：申請者が記入(裏面あり) 申請者はお子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 また、同一生計者全員の住民情報及…

意見書 ・疾病ごとに様式が定められています。「小児慢性特定疾病情報 センター」ホームページ（http://www.shouman.jp/）からダウン ロード…

様式第1号（第3条関係） 税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するため…

様式第4号（第8条・第9条関係） 小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月…

様式第1号の4（第1条の3関係） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 …

様式第1号の15(第1条の9関係) 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 児童 フリガナ 　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　…

様式第1号の17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

様式第 1号の 17（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 …

様式第 1号の 17（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 …

　　 　　 【標準様式】 妊娠届出書 　　　　　　　市町村長 殿 届出年月日 　　　　　年　　　月　　　日 （ふりがな） 生年月日 年齢 職業 個人番号…

様式第1号(第4条関係) 　関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民であることの確認のため、住民登録資料の閲覧…