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2026年3月31日

医療意見書情報の研究等への利用についての同意 (PDF 347.1KB) pdf

_____ 患者署名 : ______ ※ 患者が未成年又は成年被後見人等の理由により、本人に代わっ…

2026年3月31日

岐阜市妊娠届出書 (PDF 661.7KB) pdf

版 裏 面 へ 署名     (R8.4作成) ※署名または押印 岐阜市での母子健康手帳交付(予約制)のご案内  岐阜市では、母子健康手帳の交付…

2024年10月11日

別居監護申立書 (PDF 212.4KB) pdf

◎ 記名押印に代えて署名することができます   ※印の欄は記入しないでください ◎ 児童の個人番号(マイナンバー)のご記入により、児童の続柄が記載された住民票…

2024年11月26日

養育医療給付申請書 (PDF 116.3KB) pdf

2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 …

2024年11月26日

自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書 (PDF 112.7KB) pdf

2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 …