2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 …
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2024年11月26日
養育医療給付申請書 （PDF 116.3KB） pdf
2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 …
2025年3月28日
岐阜市妊娠届出書 （PDF 749.6KB） pdf
版 裏 面 へ 署名 【注意事項】 ・育児休業の手続き等で、妊娠届出書の写しが必要な方は、ご自身で事前に写しをとってからお越しください。 （R…
2024年10月11日
別居監護申立書 （PDF 212.4KB） pdf
◎ 記名押印に代えて署名することができます ※印の欄は記入しないでください ◎ 児童の個人番号（マイナンバー）のご記入により、児童の続柄が記載された住民票…
2024年4月4日
医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 （PDF 361.7KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
患者署名 ： ※ 患者が未成年又は成年被後見人等の理由により、本人に代…
2022年4月20日
【厚生労働省】難病・小慢DB更改に関する設計状況の情報共有（2022年2月） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
↓ 印刷 ↓ 署名／押印 保存 参照 院内にシステム導入していない場合には、 その都度、PDFにデータを入力する、又は、 手書きで記載する必要が…
2022年4月20日
【厚生労働省】FAQ （Excel 267.8KB） excel
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
から紙出力し指定医が署名したもの（紙）を患者にお渡しする流れとなります。 2020/12/18 指定医 web入力 アクセスキー発行 3-2-5 院内シス…
