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様式第1号（第3条関係） 税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するため…

様式第7号（第10条関係） 小児慢性特定疾病登録者証再交付申請書 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 …

様式第4号（第8条・第9条関係） 小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月…

小慢 市町村民税非課税者に係る申告書 兼 同意書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申　請　者 住所 …

様式第1号の7（第1条の4関係） 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児…

様式第1号の4（第1条の3関係） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受診者 フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日…

様式第1号の13（第1条の7関係） 小児慢性特定疾病指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　…

様式第1号の12（第1条の6関係） 小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名…

様式第1号の17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（…

様式第1号の22（第1条の14関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　…

自身で設定されたパスワードが必要になりますので、早めにお手続きをお願いいたします。）(4) お知らせ「【重要】QUOカードPayお申込みフォーム」に記載のURL…

様式第1号の9（第1条の5関係） 小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第1号の21（第1条の13関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 …

規・更新）申請書 （Word 26.8KB） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 179.9KB） 届出につい…

書(様式第1号） （Word 24.5KB） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号）　小児　記入見本 （PDF 228.7KB） …

書（様式第1号） （Word 24.0KB） 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 （Word 19.8KB） …

、指定医のID・パスワードの申請が必要となります。 ・申請受理から数週間後に、IDとパスワードを記載した文書とマニュアル等を格納した媒体を郵送させていただきま…

装着者認定証明書 （Word 21.6KB） 重症患者認定申告書 （PDF 150.7KB） 医療意見書情報の研究等への利用についての同意 …

会議の会議IDとパスワード等を送付いたします。 お問い合わせ 参加対象者 ・病気と向きあいながら頑張っている全ての子ども ・病気の友達を応援したい方々 …

医療機関がID・パスワード発行の申請を行える指定医は、医療機関を「主たる勤務先の医療機関」とする指定医のみです。 自治体へ申請する前にご確認下さい。 …