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( 歳) 所 属 学校 年生 園(所) 事 故 死 亡 者 氏 名 遺児との続柄( ) 事 故 年 月 日 …
( 歳) 所 属 学校 年生 園(所) 家 族 構 成 氏 名 続柄 年齢 氏 名 続柄 年齢 …