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検 査 年 月 日 年 月 日 ( ) 学…
学級、氏名、性別、生年月日、住 所、電話番号、保護者名、発症日時、主な症状、症状の程度、医師に よる診察の有無、入院と通院の別、受診医療機関名とその連絡先…
品時 刻 : 月 日 曜日 異常の有無 異常の有無 有 ・ 無 ( …