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診療機関名1 診療期間 月 日 ~ 月 日 治療の経過 と状況 …
部位)傷病名 診療機関名1 診療期間 治療の経過 と状況 診療機関名2 診療期間 治療の経過 と状況 ※3ヶ所以上の診療機関へかかった場合、3ヶ所…
会・往復途中 診療機関名2 診療期間 治療の経過 と状況 事 故 の 原 因 と 経 過 事故 発生 の 状況 治療 の 経…