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2022年12月5日

<共済様式>21 医療共済金請求書兼事故証明書 (PDF 141.6KB) pdf

入金確認 傷 害 部 位 全身・頭部・顔部・頚部・肩部・上腕・前腕・手部・胸部・腹部・背部・腰部・大腿・下腿・足部 症 状 分 類 打撲・骨折・捻挫・切り傷…

2024年3月28日

<共済様式>20 (事故第一報報告書 記入例) (PDF 214.2KB) pdf

 具体的に体のどの部位がどのようになったのかを忘れずにご記入ください。さらに、どのような 対応をされたのかということまでお願いします。  例:ステージの階…

2022年12月5日

<共済様式>21 医療共済金請求書兼事故証明書 記入例 (PDF 523.2KB) pdf

び 状況 (傷病部位)傷病名 診療機関名1 診療期間 治療の経過 と状況 診療機関名2 診療期間 治療の経過 と状況 ※3ヶ所以上の診療機関へ…

2022年12月5日

<共済様式>21 医療共済金請求書兼事故証明書 (Excel 29.8KB) excel

び 状況 (傷病部位)傷病名 診療機関名1 …