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(1) 氏名 生年月日 現住所 学年 (2) 経歴及び賞罰 (3) 善行、功労及び篤行顕著と認められる事項 (4) その他参考となる事項 …

が な 生 年 月 日 氏 名 保 護 者 名 現 住 所 〒 電 話 現 在 の 役 職 …

　話 設 立 年 月 日 年 月 日 会　員　数 団 体 の 沿 革 子ども会活動 の運営及び内 容が、著しく 顕著で他の模 …

　　　令和　　年　　月　　日 報告者　　地域名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　　単位子ども会名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　　代表者氏名＿＿＿…

　が　な 生　年　月　日 氏　　　　 名 職　　　　業 現　　住　　所 〒 電　　　　話 …

　が　な 生　年　月　日 氏　　　　 名 保　護　者　名 現　　住　　所 〒 電　　　　話 …

設 立 年 月 日 年 月 日 会　員　数 団 体 の 沿 革 育成団体とし ての運営及び 活動内容が、 著しく顕著で …

提供された期間 年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日 提供建物所在 〒 面　　　　積 提供された期間 年　　　…

が な 生 年 月 日 氏 名 保 護 者 名 現 住 所 〒 電 話 現 在 の 役 職 …

が な 生 年 月 日 氏 名 保 護 者 名 現 住 所 〒 電 話 現 在 の 役 職 …

が な 生 年 月 日 氏 名 職 業 現 住 所 〒 電 話 現 在 の 役 職 名…

　が　な 生　年　月　日 氏　　　　 名 保　護　者　名 現　　住　　所 〒 電　　　　話 …

　　　令和　　年　　月　　日 報告者　　地域名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　　単位子ども会名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　　代表者氏名＿＿＿…

設 立 年 月 日 年 月 日 会 員 数 団 体 の 沿 革 育 成 団 体 と し て の 運 営 及 び 活 動 内 容 …

令和 年 月 日 報告者 地域名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 単位子ども会名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代表…

提供された期間 年 月 日 ～ 年 月 日 提供建物所在 〒 面 積 提供された期間 年 月 …

令和 年 月 日 報告者 地域名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 単位子ども会名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代表…

話 設 立 年 月 日 年 月 日 会 員 数 団 体 の 沿 革 子 ど も 会 活 動 の 運 営 及 び 内 容 が 、 著 …

年 月 日 （　　　　　　　　　　） 【内訳】 名 名 名 名 名 名 名 名 名 共済会費等報告書(ネット加入用) 3.共済会費等(今回加入者分)…

年 月 日 - - 年 月 日 ( ) 歳 学年 ＜個人情報の取り扱いについて＞ 本共済契約に関する個人情報は、公益社団法人全国子ども会連合会が共済引…