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2023年6月22日

養育医療を申請される方へ (Word 48.5KB) word

委任状の日付は、診療開始年月日を記入してください。 1~6月申請の場合は前年の1月1日、7~12月申請の場合はその年の1月1日に岐阜市にお住まいでない…

2022年6月30日

【厚生労働省】院内システムベンダ様向け臨個票意見書チェックツール設計書 (Word 922.3KB) word

タファイルの項目は、診療項目と診療項目以外に分類され、チェックは診療項目以外の項目のみ実施する。診療項目は【H-19_02_別紙2_ファイルレコード定義書_A0…

2022年12月15日

診断書 (Word 36.0KB) word

症   状 治療期間 通 院    月 ・ 週        回 入 院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響 上記のとおり診断する。…

2021年6月18日

岐阜市教育委員会診断書様式 (Word 34.2KB) word

          診療担当科名    医師氏名          印 診 断 書   特記事項 1.該当する□に?を記入してください。複数チェック可です。…

2021年7月5日

教育実習生が伝染病感染の可能性がある場合の対応について (Word 39.0KB) word

告し、出席停止期間は治療に努める。 大学は、実習生の病状及び医師の診断内容を把握した後、岐阜市教育委員会と実習校に、まず電話で、教育実習が計画通り実施できない…

2021年7月5日

指定小児慢性特定疾病医療機関指定(新規・更新)申請書 (Word 26.0KB) word

保険医療機関(病院・診療所)     保険薬局      指定訪問看護事業者 保険医療機関・保険薬局・ 指定訪問看護事業者 医療機関コード 2 1…

2021年7月5日

指定小児慢性特定疾病医療機関指定(休止・廃止・再開・その他)届出書 (Word 21.7KB) word

保険医療機関(病院・診療所)     保険薬局      指定訪問看護事業者 保険医療機関・保険薬局・ 指定訪問看護事業者 医療機関コード 2 1 …

2021年7月5日

新しいウィンドウで開きます word

保険医療機関(病院・診療所)     保険薬局      指定訪問看護事業者 変 更 事 項 変更事項が 生じた年月日 保険医療機関・保険薬局・ …

2021年8月4日

送迎対応利用登録申請書 (Word 22.0KB) word

、病状の説明や検査、治療についての同意を電話連絡で行うこと。連絡がとれない場合でも、検査、治療を行うこと。 10.診察の結果により、入院加療が必要な場合には、…

2022年4月8日

小児慢性特定疾病指定医指定(新規・更新)申請書兼経歴書 (Word 24.4KB) word

経歴 診断又は治療に従事した履歴 (5年以上の実務経験が分かるように記載してください。) 従事期間 従事した医療機関名(診療科)  …

2022年4月8日

小児慢性特定疾病指定医変更届出書 (Word 22.3KB) word

□ 名 称 (診療科) (               )   年 月 日 □ 所在地 〒  -  (電話番号  -   -  ) 岐…