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は今後必要な処置」「医療機関名」「担当医師名」の欄に、受診した医療機関の医師の記載・押印が必要） 領収書 (妊婦健康診査費用の記載及び医療機関名・押印が必要…

  医療機関名 住所 電話番号 岐阜市内 あいレディースクリニック 菅生6丁目2-5 …

していると診断された医療機関名等の記入が必要になりますので、ご確認の上、お越しください。なお、岐阜市内の産婦人科を受診された場合は、妊娠届出書を受け取ってからお…

る。 医療機関名 所在地 担当医師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? ※担当医師が署名される場合は押印不要です。 …

療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2110111198 医科 あかなべひろせクリニック ｱｶﾅﾍﾞ…

療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2160191181 訪問看護 i - なごみ訪問看護ステーショ…

療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2140103769 薬局 愛情薬局 ｱｲｼﾞｮｳﾔｯｷｮｸ 5…

業者を含む。） 医 療 機 関 名 所在地・郵便番号・電話番号 病院・診療所 薬局・訪問看護事業所 受 給 者 番 号 ※5 …

委託医療機関名 住所（岐阜市） 電話番号 予約 （要・不要） 予約方法 あおぞら…

している（していた）医療機関名称（　　　　　　　　　　　） 　　　　内服していますか？（㋐　している（薬名：　　　　　　） ㋑していない） １４　この1年間…

従事期間 従事した医療機関名（診療科） 　年　月～　 年　月　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　　　　　　　　） 　年　…

5．記載日、 6．医療機関名、　7．医師の自署もしくは記名押印 【参考様式】長期療養特例　対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申…

化に関する質問事項【医療機関名】」としてください。 　質問は市で集約し、厚生労働省に照会します。 　なお、質問の回答については、個別回答ではなく当ホームペー…

の かかりつけ医 医療機関 名称 所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ 病児・病後児 保育実施施設…

入院と通院の別、受診医療機関名とその連絡先） 保健主事 養護教諭 発症した児童生徒の応急処置を行う 臨時健康観察結果及び児童生徒個々…

人情報（受検者氏名・医療機関名）を除いて、国に情報提供し、国がその 情報を施策の検討に活用させていただきます。 ( 3 ) 不育症検査を受けた医療機関発行…

）指定医の情報 「医療機関名、指定医番号、医療機関所在地、電話番号、医師の氏名、記載年月日等」 登録方法パターン2及び3における、院内システムから掃き出すX…

　　　住　　　所 医療機関名 　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名　　　　医師氏名　　　　　　　　　　印 診　断　書 　 特記事項　１．該当する□に…

　　　3　全介助 医療機関名 医療機関所在地 （電話番号　　　　―　　　　―　　　　　） 医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載年月…

- - 〇 55 医療機関名 3 medicalInstitutionName 全角・半角 文字 50 - - 〇 56 指定医番号 3 design…