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  医療機関名 住所 電話番号 岐阜市内 あいレディースクリニック 菅生6丁目2-5 …

していると診断された医療機関名等の記入が必要になりますので、ご確認の上、お越しください。なお、岐阜市内の産婦人科を受診された場合は、妊娠届出書を受け取ってからお…

は今後必要な処置」「医療機関名」「担当医師名」の欄に、受診した医療機関の医師の記載・押印が必要） 領収書 (妊婦健康診査費用の記載及び医療機関名・押印が必要…

る。 医療機関名 所在地 担当医師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? ※担当医師が署名される場合は押印不要です。 …

療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2160190035 訪問看護 岩砂訪問看護ステーション ｲﾜｻ…

療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2110111198 医科 あかなべひろせクリニック ｱｶﾅﾍﾞ…

療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2140100047 薬局 合名会社　飯沼薬局 ｲｲﾇﾏﾔｯｷｮ…

る。 医療機関名 所在地 担当医師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? ※担当医師が署名される場合は押印不要です。 …

してください。 　医療機関名_申請日_医療機関ユーザデータファイル.xlsx 　例）○○病院_20260105_医療機関ユーザデータファイル.xlsx 医…

委託医療機関名 住所（岐阜市） 電話番号 予約 （要・不要） 予約方法 あおぞら…

業者を含む。） 医 療 機 関 名 所在地・郵便番号・電話番号 病院・診療所 薬局・訪問看護事業所 受 給 者 番 号 ※5 …

従事期間 従事した医療機関名（診療科） 　年　月～　 年　月　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　　　　　　　　） 　年　…

人情報（受検者氏名・医療機関名）を除いて、国に情報提供し、国がその 情報を施策の検討に活用させていただきます。 ( 3 ) 不育症検査を受けた医療機関発行…

している（していた）医療機関名称（　　　　　　　　　　　） 　　　　内服していますか？（㋐　している（薬名：　　　　　　） ㋑していない） １４　この1年間…

入院と通院の別、受診医療機関名とその連絡先） 保健主事 養護教諭 発症した児童生徒の応急処置を行う 臨時健康観察結果及び児童生徒個々…

の かかりつけ医 医療機関 名称 所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ 病児・病後児 保育実施施設…

　　　住　　　所 医療機関名 　　　　　　　　　　　　　　診療担当科名　　　　医師氏名　　　　　　　　　　印 診　断　書 　 特記事項　１．該当する□に…

合は、氏名、勤務先の医療機関名、担当する診療科名をホームページ等 にて公表します。また、申請事項の変更及び指定の取り消しを行った場合も同様に公表します。

　　　3　全介助 医療機関名 医療機関所在地 （電話番号　　　　―　　　　―　　　　　） 医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載年月…

指定自立支援医療機関名 〒 …