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請求者・届出者（受給者）の代わりに代理人が申請・届出する場合は、本人（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状…

小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 児童 フリガナ 　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　　　年　　月　　日 住所 　〒…

場合を除く） 受給者が　 日本国内に住所がないとき 婚姻しているとき（婚姻の届出はしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む） 手…

生活保護世帯：保護受給者証の写し 小規模保育施設等の連携施設を児童が利用している場合：在園証明書（入園前であれば入園予定証明書） 配偶者が単身赴任である場…

児童扶養手当の受給者、または受給資格はないが同様の所得水準である。※ 6か月以上のカリキュラムを有する養成機関で修業を開始し、対象資格の取得が見込まれる…

-140 現在医療受給者証をお持ちの方へ　重要なお知らせ 岐阜市が交付した受給者証が、令和3年7月1日から受給者証に記載がない指定医療機関で使用できるように…

ます。 　福祉医療受給者証をお持ちの方も自己負担となりますのでご了承ください。 子ども医療電話相談（#8000）（外部リンク） 岐阜市休日急病センター…

など） 福祉医療費受給者証（子ども） ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。 　 養育医療を申請される方へ （PDF 144.7KB） 問い…

健康保険証・福祉医療受給者証（子ども）をご持参ください。 　利用申込書は各病児保育施設にあります。 定員 施設名 定員 福…

給 事 由 　１．受給者が日本国内に住所を有しなくなった 　２．受給者が他の市町村（特別区を含む）に転出した 　３．受給者が児童と別居することとなった（単…

場合 出国年月 受 給 者 性別 男・女 生年月日 職業 有・無 平成 令和 ・　・ 同 ・ 別 ・未成年後見人 ・父母指定者 …

払 金融機関 (受給者名義) 銀行 金庫 組合 農協 名称 支店名 支店 本店 出張所 口座名義（カタカナ） （あて先）岐阜市長 ※受…

小児慢性特定疾病医療受給者証の交付を受けている児童等に対して、小児慢性特定疾病児童等日常生活用具の給付を行います。 ただし、以下の事項にご留意願います。 ○…

す。 [福祉医療費受給者証（子ども、ひとり親家庭等）をお持ちの方も自己負担していただきます。] 小児（医科）の初期救急については、23時以降も市民病…

す。 [福祉医療費受給者証（子ども、ひとり親家庭等）をお持ちの方も自己負担していただきます。] 受診される前にあらかじめお電話でお問い合わせください。 …

慢性特定疾病 医療受給者証 受 給 者 番 号 有 効 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 事 項 …

□　同居優先 □　受給者切替 □　海外留学 □　その他（　　　 　　　　　） □ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 令和 　年　　月 令…

(児童手当の請求者・受給者) 　住所 　氏名 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 注　18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から…

□　同居優先 □　受給者切替 □　海外留学 □　その他（　　　 　　　　　） 6 10 1 〇〇　市 22 2 ×× ××× 〇〇　〇〇〇 …

(児童手当の請求者・受給者) 　住所 　氏名 　〇〇　〇〇〇 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 子 学生　・　無職　・　その他 申立…