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2024年9月4日

(1)実費徴収に係る補足給付費支給申請書 様式 (PDF 296.6KB) pdf

補足給付費の内訳 月 円 円 円 円月 月 円 月 月 本年(1~3月分 申請時は,前年) 1月1日現在の住所 岐阜市内・岐阜市外 …

2023年3月8日

利用証明書兼領収証 (Excel 30.6KB) excel

R 年 月 円 円 円 R 年 月 円 円 円 R 年 月 円

2023年3月8日

利用証明書兼領収証 (PDF 203.8KB) pdf

ださい。 R 年 月 円 円 円 R 年 月 円 円 円 R 年 月 円 円 円 R 年 月 円 円 円 R 年 月 円 円 円 R 年 …

2023年3月8日

(記入例)利用証明書兼領収証 (PDF 347.1KB) pdf

。 R〇 年 4 月 円 円 円 R〇 年 5 月 円 円 円 R〇 年 6 月 円 円 円 R〇 年 7 月 円 円 円 R〇 年 8 月 …

2022年3月31日

高額治療継続者認定申告書 (PDF 76.0KB) pdf

類 年 月 円 領収書・診療報酬明細書・( ) 年 月 円 領収書・診療報酬明細書・( ) 年 月 円