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2022年3月31日

高額治療継続者認定申告書 (PDF 76.0KB) pdf

月 円 領収書・診療報酬明細書・( ) 年 月 円 領収書・診療報酬明細書・( ) 年 月 円 領収書・診療報酬…

2022年12月5日

<共済様式>22 個人情報取扱いについての同意書 記入例 (PDF 202.5KB) pdf

(1) 診断書・診療報酬明細書・施術証明書・その他診療情報資料 (2) レントゲンフィルムなどの検査資料 ・ 年 月 日 ・ ・ ㊞ (注)同意さ…

2022年12月5日

<共済様式>22 個人情報取扱いについての同意書 (PDF 84.4KB) pdf

(1) 診断書・診療報酬明細書・施術証明書・その他診療情報資料 (2) レントゲンフィルムなどの検査資料 ・ 年 月 日 ・ ・ ㊞ (注)同意さ…

2024年7月2日

新規に申請される方への説明書(令和6年7月1日~令和7年6月30日まで) (PDF 277.8KB) pdf

。) ・領収書、診療報酬明細書 ・自己負担上限月額管理票 ・医療保険上の世帯に特定医療費(指定難病)又 は小児慢性特定疾病の医療受給者がいる場合 …

2022年12月5日

<共済様式>22 個人情報の取扱いについての同意書 (Excel 16.6KB) excel

(1) 診断書・診療報酬明細書・施術証明書・その他診療情報資料 (2) レントゲ…