月 円 領収書・診療報酬明細書・( ) 年 月 円 領収書・診療報酬明細書・( ) 年 月 円 領収書・診療報酬…
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(1) 診断書・診療報酬明細書・施術証明書・その他診療情報資料 (2) レントゲンフィルムなどの検査資料 ・ 年 月 日 ・ ・ ㊞ (注)同意さ…
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。) ・領収書、診療報酬明細書 ・自己負担上限月額管理票 ・医療保険上の世帯に特定医療費(指定難病)又 は小児慢性特定疾病の医療受給者がいる場合 …
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