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も全般の相談（24時間年中無休） 子ども家庭支援センターぎふ「はこぶね」では、子ども全般の心配ごとなどについて、専門の相談員や心理士が相談援助を行い、一緒にな…

無 有 （治療期間 年 ヶ月） ・ 無 ・ 不明 今回の妊娠における 不育症治療の有無 有（治療内容 …

　 有効期間 年　月　日　　から　　年　月　日まで 備考 　1　新しい小児慢性特定疾病医療受給者証を再交付を受けた後に、紛失した小児慢性特定疾病…

有 効 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 事 項 変更する内容 変更年月日 受診者に関する事項 (氏名、住所等) …

期間 年 月 日 ～ 年 月 日 9 育児休業の取得 ※取得予定を含む □ 取得予…

年月日 利用期間 年 月 日 ～ 年 月 日 備 考 1 利用の際は、必ず実施施設に事前申込みをしてくだ…

期間 年 月 日 ～ 年 月 日 9 育児休業の取得 ※取得予定を含む □ 取得予…

休止予定期間 　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日

期間 年 月 日 ～ 年 月 日 9 育児休業の取得 ※取得予定を含む □ 取得予…

期間 年 月 日 ～ 年 月 日 9 育児休業の取得 ※取得予定を含む □ 取得予…

期間 年 月 日 ～ 年 月 日 9 育児休業の取得 ※取得予定を含む □ 取得予…

　　　 　） 期 間 年 月 介 護 ・ 看 護 そ の 他 卒 業 後 の 予 定 （就労日数・時間） 日、1日 就 学 通 学 手…

　　　 　） 期 間 年 月 介 護 ・ 看 護 徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（　　　　 ） 徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その…

　　　　） 期 間 年 月 介 護 ・ 看 護 被 介 護 者 名 （申請に係る子どもとの続柄：　　　　）（申請に係る子どもとの続柄：　　　　）…

提供された期間 年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日 提供建物所在 〒 面　　　　積 提供された期間 年…

認定 有効期間 年 月 日 ～ 年 月 日まで 認定 児童 …

期間 年 月 日 ～ 年 月 日 9 育児休業の取得 ※取得予定を含む □ 取得予…

提供された期間 年 月 日 ～ 年 月 日 提供建物所在 〒 面 積 提供された期間 年 月 …

期間 年 月 日まで 年 月 日まで …

　　　　） 期 間 年 月 介 護 ・ 看 護 被 介 護 者 名 （申請に係る子どもとの続柄：　　　　）（申請に係る子どもとの続柄：　　　　）…