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先）岐阜市長 提出日　　　　年　　　月　　　日 提出者の住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 〒 提出者の氏名（法人にあっては、名称及び…

事項 変更年月日 年 月 日 変更内容 変更の理由 (あて先)岐阜市長 届出日 ○○年○○月○○日 届出者の住…

先）岐阜市長 提出日　　　　年　　　月　　　日 提出者の住所（法人にあっては、主たる 事務所の所在地） 提出者の氏名（法人にあっては、名称及び …

て先）岐阜市長 届出日　　　　　年　　　月　　　日 届出者の住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 〒 届出者の氏名（法人にあっては、名称及び代表者の…

て先）岐阜市長 届出日 年 月 日 届出者の住所（法人にあっては、主たる 事務所の所在地） 〒 届出者の氏名（法人にあっては、名称…

て先）岐阜市長 届出日　　　　年　　　月　　　日 届出者の住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 〒 届出者の氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏…

承継年月日 　　　年　　月　　日 承継の理由 現場管理者の氏名 添付書類 　１　地位を承継し…

廃止（休止）年月日 年 月 日 休止の期間 年 月 日から 年 月 日 …

廃止（休止）年月日　　　　　　　年　　月　　日 休止の期間 　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日 土砂等の搬入計画量及…

完了年月日 年 月 日 土砂等の搬入・搬出実績 搬入実績量： 立方…

　号 完了年月日 　　　 年　　月 日 土砂等の搬入・搬出実績 搬入実績量： 立方メートル 搬出…

一部完了年月日 年 月 日 完了した部分についての特定事業区 域の構造 別添図面のとおり 注１ 特…

一部完了年月日 　　　 年　　月 日 完了した部分についての特定事業区域の構造 別添図面のとおり 注１　特定事業の全部が完了した…

・完了 採取年月日 年 月 日 採取場所 採取日の天候 土壌分析の場合の採取深度 土壌分析結果証明書 別紙のとおり …

止・完了 採取年月日 年　　月　　日 採取場所 採取日の天候 土壌分析の場合の採取深度 土壌分析結果証明書 別紙のとおり 注１　検…

着手年月日 年 月 日 土砂等搬入届の提出年月日（予定） 年 月 日 注 用紙の大…

　号 着手年月日 　　　年　　月　　日 土砂等搬入届の提出年月日（予定） 　　　年　　月　　日 注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ…

承継年月日 年 月 日 承継の理由 現場管理者の氏名 …

照ください。 作成日　　　　　　　年　　　月　　　日令和 　　年 　　月 　　日 記入者 1 排出事業者 名称 所属 所在地 〒 担当者 ＴＥＬ ＦＡＸ…

照ください。 作成日　　　　　　　年　　　月　　　日令和 ○○年　○○月　○○日 記入者　○○　○○ 1 排出事業者 名称 株式会社　○　○ 所属 ○○○○…