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機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

又は増築 工事で、請負金額（共同企業体受注の場合、請負金額に出資比率を乗じた 額）が1,100万円以上であること。 ② 耐震改修又はその他改修工事で、請…

発注機関名 請 負 金 額 円 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等 □ 単体 □ …

機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

）第27条に規定する請負金額以上 となる場合、専任にて配置できること。なお、現場代理人は、主任技術者を兼 ねることができる。 ① とび・土工・コンクリー…

発注機関名 請 負 金 額 円 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等 □ 単体 □ …

発注機関名 請 負 金 額 円 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等 □ 単体 □ …

機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

、電気工事で受注した請負金額（共同 企業体受注の場合、請負金額に出資比率を乗じた額）が1,200万円以上の元請 施工実績（ただし、一般競争入札参加資格確認申…

機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

、電気工事で受注した請負金額（共同 企業体受注の場合、請負金額に出資比率を乗じた額）が700万円以上の元請施 工実績（ただし、一般競争入札参加資格確認申請書…

機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

発注機関名 請 負 金 額 円 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等 □ 単体 □ …

機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

又は増築 工事で、請負金額（共同企業体受注の場合、請負金額に出資比率を乗じた 額）が1,000万円以上であること。 ② 耐震改修又はその他改修工事で、請…

発注機関名 請 負 金 額 円 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等 □ 単体 □ …

機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

木一式工事で受注した請負金額 （共同企業体受注の場合、請負金額に出資比率を乗じた額）が2,300万円以上の 元請施工実績（ただし、一般競争入札参加資格確認申…

発注機関名 請 負 金 額 円 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等 □ 単体 □ …

額の合計 　　　　請　負　金　額 ※市内業者の施工金額の合計　＝　元請業者の施工金額＋市内下請業者の施工金額 【計算例】 ＜施工体系例＞ 〔１次下請〕…