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ーム、修繕など） 請負金額が税込100万円以上 特定の工作物 解体・改修 請負金額が税込100万円以上   報告の方法（原則）石…

又は増築 工事で、請負金額（共同企業体受注の場合、請負金額に出資比率を乗じた 額）が3,900万円以上であること。 ② 耐震改修又はその他改修工事で、請…

発注機関名 請 負 金 額 円 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等 □ 単体 □ …

木一式工事で受注した請負金額 （共同企業体受注の場合、請負金額に出資比率を乗じた額）が2,500万円以上の 元請施工実績（ただし、一般競争入札参加資格確認申…

木一式工事で受注した請負金額 （共同企業体受注の場合、請負金額に出資比率を乗じた額）が2,400万円以上の 元請施工実績（ただし、一般競争入札参加資格確認申…

機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

発注機関名 請 負 金 額 円 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等 □ 単体 □ …

）第27条に規定する請負金額以 上となる場合、専任にて配置できること。なお、現場代理人は、主任技術者を 兼ねることができる。 ① 機械器具設置工事に係る…

機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

発注機関名 請 負 金 額 円 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等 □ 単体 □ …

わない。）で受注した請負金額（共同企業体受注の場合、請負金 額に出資比率を乗じた額）が2,000万円以上の元請施工実績（ただし、一般競争 入札参加資格確認申…

機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

発注機関名 請 負 金 額 円 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等 □ 単体 □ …

■ 評価項目 請負金額に占める市内業者の施工金額の割合 ■ 留意事項 〇　本工事の元請業者及び下請業者の施工金額について市内業者への下請率を算出する。…

発注機関名 請 負 金 額 円 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等 □ 単体 □ …

機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

機関名 　 請負金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 工期 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 受注形態等 □　単体　　□…

を付ける。 　Ａ　請負金額に占める市内業者の施工金額の割合が９０％以上である。 　Ｂ　請負金額に占める市内業者の施工金額の割合が５０％以上９０％未満であ…

内業者への下請率 請負金額に占める市内業者の施工金額の割合 請負金額に占める市内業者の施工金額の割合90％以上 2 ※市内業者とは、市内に本店を有する企…

を要する工事はない（請負金額４,５００万円（建築９,０００万円）未満の場合） ※□の該当箇所にレを付けてください。 注１） 専任状況の記載にあたっては、…