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2023年6月9日

参加申込書 (Excel 20.6KB) excel

病名 あなたの主治医は、 ウオーキングに参加する ことに差支えがないと 判断していますか? はい ・ いいえ …

2024年7月23日

救急隊への情報提供カード (Excel 25.7KB) excel

・ 未 主治医への 連  絡 誰が 誰に 家族への 連  絡 誰に 続柄 1 発症、受傷を目撃しましたか。 …

2025年5月16日

児童発達支援自己評価・保護者評価(別紙1~別紙5) (Excel 35.8KB) excel

地域の保健、医療(主治医や協力医療機関等)、障害福祉、保育、教育等の関係機関と連携して支援を行う体制を整えているか。 26 併行利用や移行に向けた…

2025年5月16日

新しいウィンドウで開きます excel

地域の保健、医療(主治医や協力医療機関等)、障害福祉、保育、教育等の関係機関と連携して支援を行う体制を整えているか。 28 学校との情報共有(年間…

2024年5月24日

【緊急ー3】サポート情報(提出用) (Excel 28.7KB) excel

診療科 主治医 □ 療育 電話番号 □ 精神 障害支援区分 □ 有 …

2021年7月20日

申請者の状況(緊急時) (Excel 69.5KB) excel

 ※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴(意向・希望) 家族の主訴(意向・希望…

2025年2月7日

平成25年度 (Excel 352.6KB) excel

013 職員厚生課 主治医との面接について 5年 2013 職員厚生課 長期療養開始に関する情報提供について 5年 2013 職員厚生課 長期療養開…

2021年7月25日

岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書(サ高住) (Excel 85.8KB) excel

、保管するとともに、主治医との連携を十分図ること。 いる ・ いない  ○契約に基づく介護サービスを、老人保健施設…

2021年7月25日

岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書 (Excel 104.7KB) excel

、保管するとともに、主治医との連携を十分図ること。 いる ・ いない  ○契約に基づく介護サービスを、老人保健施設…

2024年2月22日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 88.5KB) excel

他 接種医 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカ…

2024年2月19日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 89.9KB) excel

他 接種医 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカ…

2021年6月9日

サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 一式 (Excel 70.5KB) excel

 ※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴(意向・希望) 家族の主訴(意向・希望…

2021年6月9日

サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 一式(ルビあり) (Excel 125.0KB) excel

※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴(意向・希望) 家族の主訴(意向・希望…

2022年7月12日

(別添8)別表第一 (Excel 73.5KB) excel

域包括診療料の届出 主治医機能を持った中小病院及び診療所の医師が、複数の慢性疾患(高血圧症、糖尿病、脂質異常症及び認知症の4疾病のうち、2つ以上)を有する患者に…