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2023年6月9日

参加申込書 (Excel 20.6KB) excel

病名 あなたの主治医は、 ウオーキングに参加する ことに差支えがないと 判断していますか? はい ・ いいえ …

2024年7月23日

救急隊への情報提供カード (Excel 25.7KB) excel

・ 未 主治医への 連  絡 誰が 誰に 家族への 連  絡 誰に 続柄 1 発症、受傷を目撃しましたか。 …

2024年9月3日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 41.2KB) excel

医師以外 )  3 主治医   4 その他(            ) 医療機関名 …

2024年5月24日

【緊急ー3】サポート情報(提出用) (Excel 28.7KB) excel

診療科 主治医 □ 療育 電話番号 □ 精神 障害支援区分 □ 有 …

2021年7月20日

申請者の状況(緊急時) (Excel 69.5KB) excel

 ※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴(意向・希望) 家族の主訴(意向・希望…

2024年8月29日

平成25年度 (Excel 561.6KB) excel

013 職員厚生課 主治医との面接について 5年 2013 職員厚生課 長期療養開始に関する情報提供について 5年 2013 職員厚生課 長期療養開…

2023年6月19日

【様式7】業務機能要件提案説明書 (Excel 233.5KB) excel

・診療所名、診療科・主治医、現在の通院の有無、意見書作成の医師、公的サービス・非公的サービスが入力できること 12 利用者基本情報が印刷できるこ…

2021年7月25日

岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書(サ高住) (Excel 85.8KB) excel

、保管するとともに、主治医との連携を十分図ること。 いる ・ いない  ○契約に基づく介護サービスを、老人保健施設…

2021年6月9日

サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 一式 (Excel 70.5KB) excel

 ※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴(意向・希望) 家族の主訴(意向・希望…

2024年2月22日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 88.5KB) excel

他 接種医 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカ…

2021年6月9日

サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 一式(ルビあり) (Excel 125.0KB) excel

※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴(意向・希望) 家族の主訴(意向・希望…

2021年7月25日

岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書 (Excel 104.7KB) excel

、保管するとともに、主治医との連携を十分図ること。 いる ・ いない  ○契約に基づく介護サービスを、老人保健施設…

2022年7月12日

(別添8)別表第一 (Excel 73.5KB) excel

域包括診療料の届出 主治医機能を持った中小病院及び診療所の医師が、複数の慢性疾患(高血圧症、糖尿病、脂質異常症及び認知症の4疾病のうち、2つ以上)を有する患者に…