⑥の必要数チェック（併設の場合０） ⑦関数用サービスコード ⑦の記入状況チェック （指定権者ソート用） 1 …
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2025年2月10日
（様式例）別紙様式2（補助金・加算計画書一体化様式） （Excel 515.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2025年2月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書 （Excel 233.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
必要数チェック （併設の場合０） 令和７年度の算定期間① 令和７年度の算定期間②（令和７年度内の区…
2025年1月20日
体制様式 相談 別紙1～4、入院時情報提供等 （Excel 156.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
で0.5以上を配置（併設する事業所（指定自立生活援助事業所、指定地域移行支援事業所、 指定地域定着支援事業所、指定計画相談支援事業所又は指定障害児相談支…
2025年1月20日
介護給付費等算定に係る体制届 相談 別紙1～4、入院時情報提供等 （Excel 155.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
で0.5以上を配置（併設する事業所（指定自立生活援助事業所、指定地域移行支援事業所、 指定地域定着支援事業所、指定計画相談支援事業所又は指定障害児相談支…
2025年1月15日
(令和6年6月～)体制様式 総括表 障害児通所支援給付費等の算定にかかる体制等状況総括表 （Exce excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
設 ２．当該施設に併設する 施設が主たる施設 ３．当該施設が主たる施設 １．知的障害児 ２．自閉症児 ３．盲児 ４．ろうあ児 ５．…
2024年10月15日
新しいウィンドウで開きます excel
介護老人保健施設等を併設し、同じ厨房で調理を行っている場合、他施設分は別様式での報告が必要です。 （7） 給食の運営方式 該当する番号に○を記入してください…
2024年3月5日
記入例 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑥の必要数チェック（併設の場合０） ⑦の記入状況チェック 1 1334567890 東京都 東京都 千代田区 ○○ケアセンター 訪問介護 1850…
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所生活介護 □ ２ 併設型・空床型 認知症専門ケア加算 □ １ なし □ ２ 加算Ⅰ □ ３ 加算Ⅱ □ ３ …
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所生活介護 □ ２ 併設型・空床型 送迎体制 □ １ 対応不可 □ ２ 対応可 □ ３ 単独型ユニット型 …
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
□ ２ 併設型 口腔機能向上加算 □ １ なし □ ２ あり □ ３ 共用型 科学的介護推…
2024年4月16日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙41～49 （Excel 92.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
0.5以上を配置（併設する事業所（指定自立生活援助事業所、指定地域移行支援事業所、指定地域定着支援 事業所、指定計画相談支援事業所又は指定障害児相談支援…
2024年4月16日
(令和6年4月～5月)体制様式 総括表 障害児通所支援給付費等の算定にかかる体制等状況総括表 （Ex excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
設 ２．当該施設に併設する 施設が主たる施設 ３．当該施設が主たる施設 １．知的障害児 ２．自閉症児 ３．盲児 ４．ろうあ児 ５．…
2024年6月11日
介護予防短期入所生活介護 （Excel 16.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
特養等の空床利用型・併設施設型 2170114082 ショートステイホーム ジョイフル岐阜駅 5008407 高砂町1丁目17番地 058-264-2811 0…
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
必要数チェック （併設の場合０） 処遇加算の移行パターン（令和６年度に増加した加算額の推計用） 特定加算の移行パターン（令和６年度に増加した加算額の推計用） …
2024年6月14日
介護職員処遇改善計画・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑥の必要数チェック（併設の場合０） ⑦の記入状況チェック 1 処遇改善加算 令和 6 年 4 月～令和 6 年 5 月 （…
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
必要数チェック （併設の場合０） 処遇加算の移行パターン（令和６年度に増加した加算額の推計用） 特定加算の移行パターン（令和６年度に増加した加算額の推計用） …
2024年6月11日
短期入所生活介護 （Excel 16.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
特養等の空床利用型・併設施設型 2170114082 ショートステイホーム ジョイフル岐阜駅 5008407 高砂町1丁目17番地 058-264-2811 0…
2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付すること。） 標準様式１ 5 サービス提供責任者の資格が確認できる書類 …
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付すること。） 標準様式１ 5 サービス提供責任者の資格を確認できる書類 …
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付） 標準様式１ 6 ・医師、看護師、准看護師、栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴…
