業種別 特定施設入居者生活介護 区分 提出書類名 提出 確認 全体 1 指定予定居宅サービス事業者協議書 2 特定施設入居者生活介護事業所設…
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2025年10月31日
（参考様式）帳簿 （Excel 204.3KB） excel
[1-1.入居状況等の記録 (NG表示)] NGのケース 住戸 住宅 種別 住宅の提供期間 入居者名 入居期間 要援助者 専用住宅チェック 援助…
2025年7月10日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 232.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
対象外 特定施設入居者生活介護 33 8.2% 6.0% 3.3% 0.0% 1.8% 1.2% 0.0% 1.5% 0.0% 12.8% 12.2% 11…
2025年7月10日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 380.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（介護予防）特定施設入居者生活介護 8.2% 6.0% 3.3% 0.0% 1.8% 1.2% 0.0% 1.5% 0.0% 12.8% 12.2% 11.0%…
2025年7月3日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 127.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
特定施設入居者生活介護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 福祉用具貸与 …
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、 地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介…
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、 地域密着型介護老人福…
2025年7月10日
記入例 （Excel 238.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
○○の杜 特定施設入居者生活介護 33 14 1111111120 東京都 東京都 千代田区 ○○の杜 特定施設入居…
2025年7月10日
記入例 （Excel 385.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（介護予防）特定施設入居者生活介護 8.2% 6.0% 3.3% 0.0% 1.8% 1.2% 0.0% 1.5% 0.0% 12.8% 12.2% 11.0%…
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
入居者や家族が利用できる調理設備 エレベーター …
2025年9月18日
平成28年度 （Excel 589.5KB） excel
カテゴリ市政情報 > 情報公開・個人情報保護・行政不服審査 > 情報公開制度
ュベーション施設変更入居契約書の回覧について 常用 2016 岐阜市インキュベーション施設の育成室変更について 岐阜市商産 第127号 常用 201…
2025年9月18日
平成30年度 （Excel 665.2KB） excel
カテゴリ市政情報 > 情報公開・個人情報保護・行政不服審査 > 情報公開制度
018 職員厚生課 入居者変更届の送付について 30年 2018 職員厚生課 入居申込書（職員宿舎）について 30年 2018 職員厚生課 入居申込…
2024年11月29日
令和6年11月29日 厚生労働省より通知の新様式です （別紙）事故報告書 （Excel 72.0KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
介護 特定施設入居者生活介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 看護小規模多機能…
2025年1月20日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙50～56 （Excel 182.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
同生活援助事業所等へ入居している者又は賃貸等により地域で生活している者（介護老人福祉施設等の介護保険施設へ入居するために退所した者及び病院への長期入院のために退…
2025年2月10日
（様式例）変更に係る届出書 （Excel 26.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
たせないことにより、入居継続支援加算や日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態化し、３か月以上継続した場合 ・介護福祉士等の配置要件の変更…
2025年2月27日
地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 11.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
[地域密着型特定施設入居者生活介護] 令和7年3月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定年月日…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護予防） 特定施設入居者 生活介護 特定施設入居者 生活介護 33 1 一致 7 1111111113 東京都 東京都 …
2025年3月17日
創業計画書（経営者保証不要枠・スタートアップ認定枠用）（様式第6号） （Excel 57.0KB） excel
カテゴリ産業・ビジネス > 企業支援・産業振興・補助金 > 助成金・補助金等
、内装工事費、敷金、入居保証金、機械設備、什器備品など（内訳） 千円 自己資金 普通預金 …
2025年3月19日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 131.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
特定施設入居者生活介護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 福祉用具貸与 …
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、 地域密着型介護老人福…
