[別紙１（協力医療機関に関する届出書）] （別紙１） 協力医療機関に関す…
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2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2026年5月20日
指定申請書、変更届出書及び付表 （Excel 251.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
協力医療機関・協力歯科医療機関の名称・診療科名・契約内容 …
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
※１ 「協力医療機関連携加算（Ⅰ）」は、「相談・診療を行う体制を常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保してる協力医療機関と連携している場合」…
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書（サ高住） （Excel 79.9KB） excel
●協力医療機関を定めている。 ※岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 ８（９） ア 入居者の病状の急変等に備えるため、あらか…
2026年3月30日
障害者支援施設指導監査事前提出調書 （Excel 158.9KB） excel
② 協力医療機関の状況（前年度） （３） 施設会計における医薬品・衛生材料 の購入状況（前年度） …
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
14 連携する協力医療機関（協力歯科医療機関）一覧 15 介護・医療連携推進会議の概要 16 誓約書 標準様式６ 17 …
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書 （Excel 97.2KB） excel
●協力医療機関を定めている。 ※岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 ８（９） ア 入居者の病状の急変等に備えるため、あらか…
2026年4月13日
指定申請書類一覧 （Excel 51.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
● ◆ ● ● 協力医療機関との契約内容が分かるもの ● ● － ● ● ● 嘱託医契約の写し ※要原本証明 ● △ － △ － － （第３者評価を実施…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
５ 17 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書の写し 18 損害賠償責任保険証書の写し 19 誓約書 標準様式６ …
2026年4月13日
障害福祉サービス・一般相談支援 申請書類一覧 （Excel 22.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
● ● ● ● 協力医療機関との契約内容が分かるもの ※要原本証明 - - - - - ● ● ● ● ● ● ● ● ● - - ● ● - 嘱託医…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
12 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容（契約書の写し） 13 誓約書 標準様式６ 14 （加算を取得しようとする…
2021年8月4日
（別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （Excel 14.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
連携する協力医療機関 協力医療機関名 …
2026年5月20日
変更届チェックリスト （Excel 125.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
18 協力医療機関・協力歯科医療機関の名称・診療科名・契約内容 付表 該当する事業のみを添付 付表 （該当するサービスのもの） 該当するものがすべ…
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
と。） 12 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 □ ・協定書の写し 13 事業所の種別 □ ・介護給付費算定に係る体制等に…
2025年5月16日
児童発達支援自己評価・保護者評価（別紙1～別紙5） （Excel 35.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
保健、医療（主治医や協力医療機関等）、障害福祉、保育、教育等の関係機関と連携して支援を行う体制を整えているか。 26 併行利用や移行に向けた支援を行…
2025年5月16日
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カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
保健、医療（主治医や協力医療機関等）、障害福祉、保育、教育等の関係機関と連携して支援を行う体制を整えているか。 28 学校との情報共有（年間計画・行…
2021年6月14日
チェックリスト （Excel 114.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
ないか。 20 協力医療機関 □ 複写の場合、原本証明はしてあるか。 □ 申請書類は揃っているか。必要な書類に原本証明がされているか。 管理者 員…
