サービス提供年月 受給者番号 氏名 当初 修正後 差額 支払い月 請求額 自己負担 請求額 自己負担 請求額 自己負担 (過誤調整月) …
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サービス提供年月 受給者番号 氏名 当初 修正後 差額 支払い月 請求額 自己負担 請求額 自己負担 請求額 自己負担 (過誤調整月) …
受給者番号 1月1日 現在の住所 異動後の住所 …
受給者番号 ※指定がなければ記入不要です。 【給与所得者】 普徴徴収から特別徴収へ 切り替えたい期分 …
番号 受給者番号 処方医による処方の種別 (A:一般名処方、 B:後発医薬品への変更を可とする銘柄名処方) 処方医が後発医薬…
ータを選択する場合、受給者番号の設定が必要です。