外 介護老人福祉施設サービス 51 8.3% 6.0% 3.3% 0.0% 2.7% 2.3% 0.0% 1.6% 0.0% 14.0% 13.6% 11.…
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2025年3月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
千代田区 ○○施設 介護老人福祉施設サービス 介護老人福祉施設サービス 51 1000000 250000 750000 10.90 ○ 介護予防 …
2025年3月19日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 131.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
□ 3終了 施設 介護老人福祉施設 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 介護老人保健施設 …
2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
54 介護老人福祉施設 介護老人福祉施設 □ ２ 経過的施設 個別機能訓練加算 □ １ なし □ ３ 加算Ⅰ □ ４ 加算Ⅱ □ ５ 加算Ⅲ …
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」 （令和６年９月サービス提供分までは別紙29、令和６年10月サービス…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援 備考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-…
2024年7月12日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 17.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
域密着型介護老人福祉施設/介護保険施設 ①届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定） ※事業所の体制等が加算等の基準に該当しなく…
2024年7月4日
【高齢者関係施設用】派遣職員登録票（8月分） （Excel 115.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
施設・ サービス種別 施設・ 事業所名 ＦＡＸ …
2024年7月17日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
域密着型介護老人福祉施設/介護保険施設 ①届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定） ※事業所の体制等が加算等の基準に該当しなく…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
14 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 15 損害賠償責任保険証書の写し 16 誓約書 標準様…
2024年7月16日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
域密着型介護老人福祉施設/介護保険施設 ①届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定） ※事業所の体制等が加算等の基準に該当しなく…
2024年8月5日
【高齢者関係施設用】派遣職員登録票（9月分） （Excel 115.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
施設・ サービス種別 施設・ 事業所名 ＦＡＸ …
2024年8月22日
調査票 （Excel 31.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 岐阜県からのお知らせ
介護老人保健施設 介護療養型医療施設 …
2024年9月3日
【高齢者関係施設用】派遣職員登録票（10月分） （Excel 115.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
施設・ サービス種別 施設・ 事業所名 ＦＡＸ …
2024年11月1日
【高齢者関係施設用】派遣職員登録票(12月分） （Excel 115.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
施設・ サービス種別 施設・ 事業所名 ＦＡＸ …
2024年11月29日
令和6年11月29日 厚生労働省より通知の新様式です （別紙）事故報告書 （Excel 72.0KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護医療院 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 特定施設入居者生活介護 小規模多…
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
13 訪問看護 施設サービス 14 訪問リハビリテーション 51 介護老人福祉施設 31 居宅療養管理指導 52 介護老人…
2024年3月27日
（別紙2，3-2，50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 62.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設 介護老人福祉施設 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 介護老人保健施…
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書」 （令和６年９月サービス提供分までは別紙28、令…
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
54 介護老人福祉施設 介護老人福祉施設 □ ２ 経過的施設 ADL維持等加算〔申出〕の有無 □ １ なし □ ２ あり …
