特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） …
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2021年8月4日
（別紙10-3）特定事業所加算(1.)～(3.)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメ excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
2021年8月4日
（別紙10）特定事業所加算（1.）～（4.）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 21.1K excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所） 事 業 所 名 …
2021年8月4日
（別紙10-4）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） （Excel 15.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） 事 業 所 名 …
2021年8月4日
（別紙10-2）特定事業所加算（5.）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 14.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所） 事 業 所 名 …
2025年3月16日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙0～10 （Excel 951.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
[別紙0-1（特定事業所加算）居宅介護] 年 月 日 …
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（別紙10）」を、「加算（Ⅰ）、（Ⅲ）」の重度…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
月 日 特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所） 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 …
2025年3月16日
4 変更に係る届出書（別紙様式4） （Excel 23.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
たせないことにより、特定事業所加算を算定できない状況が常態化し、３か月以上継続した場合 ・配置等要件の変更に係る部分の内容 ・特定事業所加算…
2025年3月16日
参考：記入例 別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 500.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
○ ○ ○ 1 特定事業所加算 Q列に色付け 入力済 対象外 入力済 入力済 対象 1 _11 入力済 東京都 …
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
年度中に満たす 1 特定事業所加算Ⅱ Q列に色付け 入力済 対象外 入力済 入力済 対象 1 _11 入力済 東京都 …
2025年2月5日
自立支援給付費等加算・減算対象チェック表 （Excel 84.6KB） excel
Ⅱ 特定事業所加算（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ） Ⅲ 特別地域加算 Ⅳ 緊急時対応加算 Ⅴ 情報公表未報告減…
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（別紙9）」を、「加算（Ⅰ）、（Ⅲ）」の重度要…
2025年1月15日
（令和6年6月～）各障害福祉サービス事業ごとの介護給付費等の算定に係る体制等状況総括表1～6 （Ex excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
特定事業所加算区分 １．なし ２．Ⅰ ３．Ⅱ ４．Ⅲ ５．Ⅳ 別紙０－１ …
2021年8月4日
（別紙1）11 訪問介護 （Excel 42.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
特定事業所加算（Ⅴ以外） １ なし ２ 加算Ⅰ ３ 加算Ⅱ ４ 加算Ⅲ ５ 加算Ⅳ 特定事業所加…
2021年8月4日
（別紙1）43 居宅介護支援 （Excel 40.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
特定事業所加算 １ なし ２ 加算Ⅰ ３ 加算Ⅱ ４ 加算Ⅲ ５ 加算Ａ 特定事業所医療介護連携加…
2021年6月9日
計画相談支援各種加算標準様式 （Excel 96.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
[特定事業所加算 保存様式] 計画相談支援・障害児相談支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録 （保存用）〔標準様式〕 …
2022年9月29日
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 34.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
特定事業所加算 □ １ なし □ ２ 加算Ⅰ □ ３ 加算Ⅱ □ ４ 加算Ⅲ □ ５ 加算Ａ …
2021年8月4日
（別紙1）31 居宅療養管理指導 （Excel 39.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（別紙10）」を、「加算（Ⅴ）」は「特定事業所…
2021年8月4日
（別紙1）17 福祉用具貸与 （Excel 39.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（別紙10）」を、「加算（Ⅴ）」は「特定事業所…
2021年8月4日
（別紙1）12 訪問入浴介護 （Excel 40.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（別紙10）」を、「加算（Ⅴ）」は「特定事業所…
