等級 障害名・診断名 かかりつけ 医療機関 医療機関名 □ 身体 診療科 主治医 …
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地 (都道府県) 診断名(診断がつかない場合は症状名) 指示の内容(対面診療を指示した場合はその旨) 処方した薬剤(処方日数) (保険診療の場合) 診療料 …
地 (都道府県) 診断名(診断がつかない場合は症状名) 指示の内容(対面診療を指示した場合はその旨) 処方した薬剤(処方日数) (保険診療の場合) 診療料 …
診断名 診断内容 切傷・擦過傷 打撲・捻挫・脱臼 骨折(部位: ) その他( …
地 (都道府県) 診断名(診断がつかない場合は症状名) 指示の内容(対面診療を指示した場合はその旨) 処方した薬剤(処方日数) (保険診療の場合) 診療料 …
地 (都道府県) 診断名(診断がつかない場合は症状名) 指示の内容(対面診療を指示した場合はその旨) 処方した薬剤(処方日数) 診療料 (保険診療の場合は算…
診断名 診断内容 ? 切傷・擦過傷 ? 打撲・捻挫・脱臼 ? 骨折(部位: …