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運動に関する資格及び防火管理者に関する有資格者を記入してください。 ※　資格を証明するものの写しを添付してください。

要領 １．自主検査は防火管理者等が実施してください。 ２．検査結果の適否欄は、検査の結果、適切であった場合は○印、適切でなかった場合は× 　　印、検査項目に…

●防火管理者は届け出てあるか。 ある（届出日　　　　　年　　月　　日）　・　ない …

防火管理 防 火 管 理 者 ①　選任されているか。 適 消防計画の届出 ②　届出されているか。 …

防火管理者 防災計画 緊急通報装置等 居室 …

●防火管理者は届け出てあるか。 ある（届出日　　　　　年　　月　　日）　・　ない …

の状況　 防火管理者の選任 　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 届出日　（直近の変更日） …

の状況　 防火管理者の選任 　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 届出日　（直近の変更日） …

の状況　 防火管理者の選任 　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 届出日　（直近の変更日） …

の状況　 防火管理者の選任 　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 届出日　（直近の変更日） …