状況 （傷病部位）傷病名 診療機関名１ 診療期間 治療の経過 と状況 診療機関名2 診療期間 治療の経過 と状況 ※３ヶ所以上の診療機関へかかっ…
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2022年12月5日
＜共済様式＞21 医療共済金請求書兼事故証明書 （PDF 141.6KB） pdf
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状況 （傷病部位）傷病名 診療機関名１ 診療期間 治療の経過 と状況 ※３ヶ所以上の診療機関へかかった場合、３ヶ所目以降は別紙にて上記項目と同内容を記…
