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2024年9月13日

「療養証明書」発行申請書 (PDF 547.3KB) pdf

検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関(医療機関名: ) □ 保健所 (岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東…

2024年8月30日

令和6年度岐阜市大腸がん検診委託医療機関一覧 (PDF 216.4KB) pdf

地区 医 療 機 関 名 所 在 地 電 話 地区 医 療 機 関 名 所 在 地 電 話 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 あん…

2021年5月7日

移送を必要とする医師の意見書 (PDF 26.0KB) pdf

移 送 区 間 (医療機関名) 1 寝台車 2 その他( ) 移 送 方 法 保険医療機関名入…

2024年9月3日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 161.2KB) pdf

目) 接種場所 医療機関名 住  所 ワクチン ワクチンの種類 (②~④は、同時接種したものを記載) ロット番号 製造販売業者名 接種回数  ①…

2022年10月27日

参加申込フォームの入力および送信の手順 (PDF 779.2KB) pdf

ください。 ② 医療機関名 必須項目です。ご入力ください。 ③ 病院長/院長名 必須項目です。ご入力ください。 ④ 参加部門 必須…

2024年9月19日

高齢者肺炎球菌感染症予防接種 (PDF 172.4KB) pdf

名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してあるも のに限ります(予防接種がいくらだったかわかるもの)。 (3)接種後 下記…

2024年9月19日

高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 (PDF 179.7KB) pdf

名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります(予防接種がいくらだったかわかるもの)。領収書に上 記について記載がなけれ…

2023年3月3日

病院および診療所 (PDF 99.0KB) pdf

コード 種別 医療機関名 フリガナ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年) 1 2110111198 医科 あかなべひろせクリニック アカナベ…

2021年6月28日

調査票 (PDF 370.8KB) pdf

      時頃 医療機関名 医療機関ID: 担当部署 ※必須 役職 ※必須 担当者氏名 電話番号 ※必須 携帯番号 メールアドレス 本調査に…

2024年9月19日

小児定期予防接種 (PDF 171.7KB) pdf

名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります(どの予防接種がいくらだったかわかるもの)。 (3)接種後 …

2023年3月3日

薬局 (PDF 129.6KB) pdf

コード 種別 医療機関名 フリガナ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年) 1 2140103769 薬局 愛情薬局 アイジョウヤッキョク 5…

2023年3月3日

訪問看護ステーション (PDF 71.2KB) pdf

コード 種別 医療機関名 フリガナ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年) 1 2160191181 訪問看護 i - なごみ訪問看護ステーショ…

2024年9月19日

小児インフルエンザ予防接種 (PDF 181.9KB) pdf

名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているも のに限ります。(予防接種がいくらだったかわかるもの) (3)接種後 下記①…

2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 1.8MB) pdf

       ) 医療機関名 電話番号 住  所 ワクチン ワクチンの種類 (②~④は、同時接種したものを記載) ロット番号 製造販売業者名 接種回…

2022年7月12日

(別添6)C-2水準対象医療機関申請書(初回申請) (PDF 87.3KB) pdf

る情報 都道府県 医療機関名 上記リストにない場合 (イ) 新たにC-2水準対象の指定を受けようとする分野(単一選択) 対象分野(基本19領域) (ウ…

2023年12月20日

令和6年度セルフメディケーション税制の明細書(PDF様式) (PDF 332.8KB) pdf

、勤務先、市区町村、医療機関名など) 支払った医療費 保険金などで 補填される金額 差引金額 (A-B ) 3 控除額の計算 A B C D…

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