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療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2110111198 医科 あかなべひろせクリニック ｱｶﾅﾍﾞ…

療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2140103769 薬局 愛情薬局 ｱｲｼﾞｮｳﾔｯｷｮｸ 5…

療機関コード 種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2160191181 訪問看護 i - なごみ訪問看護ステーショ…

検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名： ） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東…

月 日生 長 医療機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種…

移 送 区 間 （医療機関名） １ 寝台車 ２ その他（ ） 移 送 方 法 保険医療機関名入…

ご相談ください。 医療機関名称 住　　所 電話番号 地　区 １ 又丸診療所 又丸 67‒7 234‒4747 七郷２ かさい内科クリニック 上尻毛日吉 1…

覧」を、そのまま他の医療機関名も含めて 掲載することは可能でしょうか。（P.3） Ａ１－２ 医療機関の広告に新聞や雑誌の記事等を引用又は掲載した場合、当該…

る情報 都道府県 医療機関名 上記リストにない場合 （イ）　新たにＣ-２水準対象の指定を受けようとする分野（単一選択） 対象分野（基本19領域） （ウ…

ください。 ② 医療機関名 必須項目です。ご入力ください。 ③ 病院長/院長名 必須項目です。ご入力ください。 ④ 参加部門 必須…

　　　　　　時頃 医療機関名 医療機関ID： 担当部署　※必須 役職　※必須 担当者氏名 電話番号　※必須 携帯番号 メールアドレス 本調査に…

できません）。 医療機関名 所在地 電話 青木内科・眼科 則武中３－５－１５ 232-5131 加納渡辺病院 加納城南通１－２３ 272-2129 岐…

目） 接種場所 医療機関名 住　　所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 　①…

　　　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回…

、勤務先、市区町村、医療機関名など） 支払った医療費 保険金などで 補填される金額 差引金額 （A－B ） ３ 控除額の計算 A B C D…

治療状況 医療機関名 及び診療科 主治医名 治療方法 手術 ・ 薬物治療 ・ 放射線治療 ・ その他 （ …

□ なし ↓ 医療機関名 診療科 疾患名 ① ② ③ ● 薬の自己管理 □ 可 □ 不可 □ 定期服薬なし ↓ ↓ お薬手帳の有無 □ あり …

している（していた）医療機関名称（　　　　　　　　　　　） 　　　　内服していますか？（㋐　している（薬名：　　　　　　） ㋑していない） １４　この1年間…

等） 氏　　名 医療機関名 電話番号 住　　所 平成・令和　　　年　　　月　　　日　 午前 ・ 午後　 　時　　 分 １　有 ２　無 出生体重…

印 医療機関名 所 在 地 申請者の氏…