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続柄 １　発症、受傷を目撃しましたか。　　　　　　　　　はい（　　　　日　　　時　　　分ころ）　　　　　いいえ ２　最終健在（普段とおり）確認時間 　　　…

8 3 ・施設内で受傷した事故に関する事故等発生報告書 1 件 1 ・住民異動届 1 件 1 ・住民票の写し等交付請求書、印鑑登録証明書交付請求書、戸籍謄…

慮した上で、脊髄損傷受傷 後 31 日以内を目安に実施する。また、製品が製造され次第、可能な 限り速やかに投与する。 1．本品の原料採取時に行う事項 …

原因疾病及び発症日・受傷日、合併症に限 る。）」、「障害高齢者の日常生活自立度」、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基 準」、「心身機能・構造」、「活動（基…

度・自立度・認知度・受傷の程度・事故 後の受診状況などの記載がある事故報告書を提供 いたします。 （契約書第１１条） 13 （利用者…

度・自立度・認知度・受傷の程度・事故 後の受診状況などの記載がある事故報告書を提供 いたします。 （契約書第１１条） （利用者等の意見を把握す…

度・自立度・認知度・受傷の程度・事故 後の受診状況などの記載がある事故報告書を提供 いたします。 （契約書第１１条） （利用者等の意見を…

度・自立度・認知度・受傷の程度・事故 後の受診状況などの記載がある事故報告書を提供 いたします。 （契約書第１１条） 15 （…

発病（発症） 又は受傷から 死亡までの期 間 ◆年、月、日 等の単位で書 いてください 　ただし、１ 日未満の場合 は、時、分等 の単位で書…

該疾患の発症日・ 受傷日、直近の入院日・退院日、手術がある場合は手術日と術式等の 治療経過、合併疾患の有無とそのコントロールの状況を該当箇所に 記載する。…

発病（発症） 又は受傷から 死亡までの期 間 ◆年、月、日 等の単位で書 いてください 　ただし、１ 日未満の場合 は、時、分等 の単位で書…

発症日・受傷日：　　年　月　日 　直近の入院日：　　年　月　日 　直近の退院日：　　年　 月 　日 利用者本人の社会参加の状況 利用者本人の希望…

発症日・受傷日：　　年　月　日 　直近の入院日：　　年　月　日 　直近の退院日：　　年　 月 　日 利用者本人の社会参加の状況 利用者本人の希望…

術が施されたが、前記受傷に起因する呼吸不全に より死亡するに至った。 これに対し、患者の相続人ら（５名）が、神戸市の病院の診療拒否により患者は適切な医療を…

原因疾病： 発症日・受傷日： 年 月 日 直近の入院日： 年 月 日 直近の退院日： 年 月 治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）： …

ライダーで大人の上腕受傷事故が発生しました。防護対策と中学生以下に利用を限定する措置を実施 しました。 前回までの意見を 踏まえた取組み状況 ①様々な媒…