服用薬 ADL 担当医師名 大正 昭和 西暦 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 マイナ保険証 ( 可能 ・ 一部可能 ・ 不可 ) ( 自…
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服用薬 ADL 担当医師名 大正 昭和 西暦 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 マイナ保険証 ( 可能 ・ 一部可能 ・ 不可 ) ( 自…
・臨床試験を実施する担当医師名を記入すること。 ⑪交 付 数 量 ・臨床試験実施機関に交付する数量を記入すること。 ⑫そ の 他 ・訂正箇所には、臨床試…
・臨床試験を実施する担当医師名を記入すること。 ⑪交 付 数 量 ・臨床試験実施機関に交付する数量を記入すること。 ⑫そ の 他 ・訂正箇所には、臨床試…
有無 対応診療科 担当医師名 対面診療が必要と判断した場合に連携する医療機関名 (複数ある場合は複数、住所も併せて記載) 例 ○○医院 000-0000…