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※受給者証記載の疾病名を記載してください。 ＜　連絡先　＞ 小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 〇令和８年から医療意見書の様式にかえ…

― ） 疾 病 名 以下の欄には、申請月以前の12か月の間に、小児慢性特定疾病医療費の総額が月額50,000円以 上であった月について記…

□ 入院していた（疾病名： ） （ 病院 月 日～ 月 日） ④ 駐車場所…

☑ 入院していた（疾病名：転倒し骨折 ） （ 〇〇 病院 8月 25日～ 9月 10日） ④ 駐車場所について …

長 証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子…

長 証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子…

― ） 疾 病 名 下記の基準①又は裏面の基準②のうち該当する欄に○を付けてください。 添付書類 1．小児慢性特定疾病医療意見…

定し て、具体的な疾病名を表示し、当該個人について当該疾病の罹患の有無、 罹患している可能性又は将来罹患する可能性を表示するプログラムは、 使用者によらず…

品衛生法による） 疾病名 　　　年度 Ｈ２２Ｈ２３Ｈ２４Ｈ２５Ｈ２６Ｈ２７Ｈ２８Ｈ２９Ｈ３０ Ｒ１ 合計 敗血症 1 4 1 2 3 4 4 1 2 22 …

品衛生法による） 疾病名 　　　年度 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ28 Ｈ29 Ｈ30 Ｒ1 Ｒ2 Ｒ3 Ｒ4 Ｒ5 合計 3 4 4 1 2 1 15 1 1 2…

品衛生法による） 疾病名 　　　年度 Ｈ27 Ｈ28 Ｈ29 Ｈ30 Ｒ1 Ｒ2 Ｒ3 Ｒ4 Ｒ5 Ｒ6 合計 4 4 1 2 1 1 13 1 1 2 …

う具体的な診療内容（疾病名、治療内容等） ・ オンライン診療と直接の対面診療、検査の組み合わせに関する事項（頻度 やタイミング等） ・ 診療時間に関す…

品衛生法による） 疾病名 　　　年度 Ｈ２５Ｈ２６Ｈ２７Ｈ２８Ｈ２９Ｈ３０ Ｒ１ Ｒ2 Ｒ3 Ｒ4 合計 2 3 4 4 1 2 1 17 1 1 2 …

ン及び教科書における疾病名等として、新たな呼称が国内で広く使 用され、認知されています。 こうした状況を踏まえ、添付文書等における医薬品の効能、効果等の記…

衛生法による）　 疾病名 　　　年度 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６ Ｈ１７ Ｈ１８ H１９ Ｈ２０ Ｈ２１ 合計 敗血症 9 3 1 1 2 4 …

病として小児慢性特定疾病名が記載さ れているもの。 ・高額な医療が長期的に継続する方 ＊申請月から12か月以内に医療費総額が５万円／ 月を超える月が…

品衛生法による） 疾病名 　　　年度 Ｈ２４Ｈ２５Ｈ２６Ｈ２７Ｈ２８Ｈ２９Ｈ３０ Ｒ１ Ｒ2 Ｒ3 合計 1 2 3 4 4 1 2 1 18 1 1 2…

品衛生法による） 疾病名 　　　年度 Ｈ１８ H１９ Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２２ Ｈ２３ Ｈ２４ Ｈ２５ Ｈ２６ Ｈ２７ 合計 敗血症 2 4 1 4 1 2 …

品衛生法による） 疾病名 　　　年度 Ｈ１６ Ｈ１７ Ｈ１８ H１９ Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２２ Ｈ２３ Ｈ２４ Ｈ２５ 合計 敗血症 1 2 4 1 4 1 …

品衛生法による） 疾病名 　　　年度 Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６ Ｈ１７ Ｈ１８ H１９ Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２２ 合計 敗血症 3 1 1 2 4 1 …