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り見込み　　　か月　病名　　　 　　　　 □自宅療養 　　　　　　年　　　月　　　日より見込み　　　か月　病名　　　 　　　　 □入　院 付添時間　　週　　…

り見込み　　　か月　病名　　　 　　　　 ☑自宅療養 令和　○○年　　○月　　○日より見込み　　○か月　病名　○○○○　　　 　　　　 □入　院 付添時間　…

病名 □自宅療養 年 月 日より見込み か月 □介 護 □入院 付添時間 週 回 1日 時間…

者 住 所 病 名 発症年月日 年 月 日 障 害 の 種 類 (該当するものに ○をつける) (1)肢体不自由 (2…

麻酔法 年齢 性別 病名 手術術式 術者 1 2 3 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 2…

病　　　名 治癒（○） 腎　　疾　　患 心　　疾　　患 精神神経疾患 胸部Ｘ線 直接・間接　Ｎｏ 蛋白 糖 右 左 右 左 医師の署名又は…

） 疾 病 名 以下の欄には、申請月以前の12か月の間に、小児慢性特定疾病医療費の総額が月額50,000円以 上であった月について記載し…

①なし ②あり⇒病名：心臓病・高血圧・慢性腎炎・糖尿病・肝炎・ 　 こころの病気（うつ病など）・その他（　　　　　　　　　） …

証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害…

日生 傷 病 名 によりおおむね6か月以上にわたり寝たきり 状態にある又はあると認められる。 治 療 状 況 ・入院(所)中 …

なった時の費用 □病名と余命の予告 □延命治療・ホスピスケア □本人の葬儀 □親の葬儀 □お墓、供養 □本人の資産（預貯金、債券、株式等） □親の資産（預…

証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害…

院 なし　・　あり（病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 父・勤務先 電話　　　　　　－　　　　　　－　　　　 （１）食事…

治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 …

） 疾 病 名 下記の基準①又は裏面の基準②のうち該当する欄に○を付けてください。 添付書類 1．小児慢性特定疾病医療意見書 …

かかっていますか。（病名：　　　　　　　　　　　　　　 　　　） はい いいえ いいえ これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。 症状…

世帯主の氏名 病 名 入 院 退 院 年月日 年 月 日 （入院した時間） （ 午前 ・ 午後 時…

は死亡の原因 　傷病名、傷病の程度及び 　　身体の状況 公用令書の発付年月日及び番号 　負傷、疾病又は 　死亡した者の 　主な親族の状況 　(…

） 疾 病 名 疾患群 受診を希望する 指定医療機関 （病院・診療所、薬局、 指定訪問看護事業者） 医 療 機 関 名 …

負傷の原因 傷 病 名 生年月日患 者 名 様式（第４条関係）