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（フリガナ） 自己の計算において入札等をさせようとする者に関する事項 生 年 月 日 大正 氏　　名 性別　　年　　　月　　　日 □　女性 □個…

4 様式3-2 自己の計算において入札等をさせようとする者（法人）の役員に関する事項 1 住　　所 〒　　　　　－ （フリガナ） 役職 氏　　名…

自己判定方式による罹災証明書の交付について 自己判定方式とは 被害が軽微な場合に、 ①被災者（申請者）ご自身が撮影した写真等から被災した建物の被害状…

ヒト（自己）骨髄由来間葉系幹細胞の最適使用推進ガイドラインに ついて 経済財政運営と改革の基本方針2016（平成28年６月２日閣議決定…

自己負担上限月額に係る同意書 兼 申告書 令和 年 月 日 岐阜市長 様 申請者氏名（未成年の場合は保護者氏名 ※１） 住所 岐阜市 …

　　　被保険者番号：　　　　　　　　　　　　被保険者氏名：　　　　　　　　　　 a 項目 確認 依頼書 承諾書 　　　施工事業者名：　　　　　　　　　　…

児童発達支援事業所　自己評価結果等公表事業所一覧 連番 事業所名 電話番号 法人名 サービス種別 （自己評価した分） 自己評価結果等を掲載しているホーム…

放課後等デイサービス自己評価結果等公表事業所一覧 連番 事業所名 電話番号 法人名 サービス種別 （自己評価した分） 自己評価結果等を掲載しているホーム…

届出記入例 兼 自己点検チェックリスト 様式第６（第八条関係） 特定施設設置届出書…

名 事業所における自己評価結果 5 必要に応じて、こどもが個別の部屋 や場所を使用することが認められる 環境になっているか 16 5 ・不安定な時や体…

（別紙７） 公表日  2026 年 3 月 18 日 チェック項目 はい いいえ 工夫していると思う点 改善が必要だと思われる点など 1 訪問支援に使用…

答数 ○事業者向け自己評価表作成日 ２０２６年  3月  1日 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫…

答数 ○事業者向け自己評価表作成日 2026年3月1日 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫しているこ…

「高額療養費制度の自己負担限度額引上げの中止を求める」こ とを国に求める請願 受 理 年 月 日 令和８年３月５日 紹 介 議 員 森下満寿美…

取組と目標」に対する自己評価シート 区分 現状と課題 第８期における具体的な取組 目標（事業内容、指標等） 実施内容 自己評価 課題と対応策 ①自立支援・介…

における事業所全体の自己評価の流れ 実 践 評 価 改 善計 画 ○ 以下の観点で、事業所全体で改善・充実に向けた方策等の検討を 行う ・ 改善等に向…

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1 < 事業所自己評価_様式例 > 【事業所概要】 【自己評価の実施概要】 …

1 < 従業者等自己評価_様式例 > ※上記は、従業者等自己評価の後に記入してください ■ 評…