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モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 福祉サービス等 種類・内容・量（頻度・時間） 1 2 …

職 業 相続開始年月日 令和 年 月 日 農地等の生前一括贈与を受け ていた場合には、その年月日 昭和 平成 令和 …

業 農 業 相続開始年月日 令和 ４ 年 １ 月 １ 日 農地等の生前一括贈与を受け ていた場合には、その年月日 昭和 平成 令和 …

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 …

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 性同位元素 使用器具、 診療用放射 性同位元素 又は陽電子 断層撮影…

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用粒子 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 防措置の…

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用高エ ネルギー放 射線発生装 置の放射線 障害の防止 に関する構…

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射器具 使用室の放 射線障害の 防止に関す る構造設備 の概要 …

受給者証番号 計画開始年月 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 週単位以外のサービス サービス提供 によって実現 する生活の 全…

予 定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 放射性同位 元素装備診 療機器使用 室の放射線 障害の防止 に関する…

⑥事業所単位での事業開始 年月日 ⑦事業所単位 での定員 ⑧年間(4月～3 月）利用者延べ総 数（人／年） ⑨社会福祉施設等の建設等の状況（当該拠…

法非適用 事 業 開 始 年 月 日 と 殺 解 体 料 の 概 要 ・ 考 え 方 と殺解体料は、公社が料金設定、及び生体入荷者から徴収し、公社の収益…

解 散 ・ 破 産 開 始 年 月 日 支 店 等 の 廃 止 　　支店等の所在地 廃止年月日 月 日 会 社 分 割 　　　分割型 　　分社型 　　…

解 散 ・ 破 産 開 始 年 月 日　　　分割型 　　分社型 　　その他 分割年月日 支 店 等 の 廃 止 　　支店等の所在地 廃止年月日 月 日 …

基数 処理人口 開始年月 基数 処理人口 目標年次 4,953 23,203 S62 300 1,000 R10 3,383 19,543 H7.4.1…

　 事 業 開 始 年 月 有 ･ 無 6 　 こ の 申 告 に 応 答 す る 者 の 係 及 び …

2　氏　名 5　事業開始年月 有 ･ 無 　6この申告に応答する者 　　の係及び氏名 定率法 ・ 定額法 7 税理士等の氏名 有 ･ 無 　前年前…

籍 雇 用 開 始 年 月 日 年 月 日 申請年度における事業 （予定）期間及び月数 年 月 日 ～ 年 月 日（…

　　 3　適用あり（開始年月日：　　　　　年　　　月　　　日） 申請日の前年・前々年の住所 （現住所と異なる場合に記入してください。） 　令和6年1月1日…

口 数 開 始 年 月 日 年 月 日 特定施設の種類 備考 「特定施設の種類」の欄は、水質汚濁防止法施行令（昭和…