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日 記号番号 世帯主 フリガナ ①氏名 ②生年月日 年　　　　月　　　　日 ③住所 ④個人番号 ⑤電話番号 　 出産する方 …

請します。 （世帯主） 00（世帯主） 【申請者】 区　分 □ 市外からの定住者　□ 賃貸住宅からの転居者　□ 子育て世帯 □ 新婚世帯　□ 空…

長 申請者 （世帯主） 住 所　　岐阜市　　　　　　　　　　　　　 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　?　 個人番号 （ …

号 記号番号 世帯主の氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申出者の氏　　名 ※世帯主が申し出される場合は、記入不要 　　…

１０００００００ 世帯主 フリガナ ギフ　タロウ ①氏名 岐阜　太郎 ②生年月日 平成８年　　４月　　１日 ③住所 岐阜県岐阜市司町４０番地１ …

世帯主 世帯主 □安全 大丈夫 □不明 不明 □男 　 男 □女 　女 ? 歳 □ □ □ □肢体　□内…

発達 世帯主 □大丈夫 □不明 □男 □女 歳 □ □ □ □肢体　□内部 □視覚　□聴覚 □ □ □ □ □ …

します。 受付 世帯主 住　　所 　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 個人番号 TEL（　　　　）　　　　　― …

します。 受付 世帯主 住　　所 　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 個人番号　 TEL（　　　　）　　　　　…

Ch? h? 世帯主 □Kh?e m?nh 大丈夫 □Khong xac ??nh 不明 □Nam男 □N? 女 tu?i. …

届出人（本人・世帯主・代理人） 個人番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理…

します。 受付 世帯主 住　　所　岐阜市今沢町１８番地 　　 氏　　名　岐阜　太郎　　　　　　　　　　　　　　 個人番号　１１１１１１１…

届出人（本人・世帯主・代理人） 個人番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理…

　　 － 世帯主の氏名 病 　　　名 入 院 退 院 年月日 年　　　　　月　　　　日 （入院した時間） …

受付 00世帯主 00住　　所　岐阜市司町40番地１ 　　 氏　　名　岐阜　太郎　　　　　　　　　　　　　　印　 00１ １ １ …

届出人（本人・世帯主・代理人） 個人番号（　　　　１１１１１１１１１１１１　　　　　　　　） 　岐阜　太郎 　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

届出人（本人・世帯主・代理人） 個人番号（　　　　１１１１１１１１１１１１　　　　　　　　） 　岐阜　太郎 　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

要） 罹災者 （世帯主） 現在の住所　□申請者と同じ（記入不要） 〒　　　－ 　　　　　　　　　　　連絡先（　　　　）　　　－　　　　 フリ…

Pamilya 世帯主 □Maayos 大丈夫 □Walang alam 不明 □M 男 □F 女 Taong gulang 歳…

ousehold 世帯主 □Confirmed 大丈夫 □Unknown 不明 □M男 □F女 yrs. 歳 □ □ □ …