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目を○で囲むこと 入所者等の行方不明に係る報告書【発生・発見】 　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　…

　　　　　　　（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に当たり、…

　　　　　　　（短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に当たり、…

● □施設への一時入所が必要 ⇒施設を利用したことがある 　　　　　　　　　　　　　　 　 □ヘルパー等居宅での支援が 必要…

。 00□ 施設に入所中　　　 □ 長期入院　　　　　　 ※必ず署名をお願いします。　 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　氏名（代理人）　　　　…

。 00□ 施設に入所中　　　 □ 長期入院　　　　　　 ※必ず署名をお願いします。　 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　氏名（代理人）　　　　…

者等包括支援及び施設入所支援を除く。）及び相談支援の事業を行う事業所 ・児童福祉法（昭和22年法律第164号）に規定する障害児通所支援及び障害児相談支援の事業…

Ngay ??n 入所年月日 Ngay r?i ?i 退所年月日 Ch? r?i ?i 退所先 □Nha □Khac (??a ch…

受付番号 入所年月日 　　　　年　　　月　　　日 退所年月日 退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　…

対応 （ア　入所者の安全確保や関係機関との連携、法人としての訓練実績（法人設立と同時整備で実績がない場合は具体的な訓練計画）などを記載) …

受付番号 入所年月日 入所年月日 退所年月日 退所年月日 退所后地址 退所先 □自家　□其他(地址　　　　　　　　　　　?…

施設の種類 ※短期入所のみ 所在地 利用定員 主な職員の氏名及び経歴 職名 氏名 性別 生年月日 経歴 　 　 　 　 　 　 …

□ 短期入所 ～ 障がい者　　　　　 □ 重度訪問介護 ～ □ 生活介護 …

・共同生活援助・短期入所）対象　 　　　　　　　　　　　　　　令和7年7月15日（火）午後1時30分～ 　　　　　　　　　　　　　みんなの森　ぎふメディ…

着型介護老人福祉施設入所者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設　シルバータウン岩井 岩井4丁目１０－１ 242-0035 ○ …

　　　　　　　　への入所を申し込みます。 １　申し込み時に住所移転ができない理由（具体的に） 00 00 00 ２　 eq \o\…

施設 入所 ショートステイ利用 第１段階 ・生活保護受給者 ・世帯全員（世帯分離している配偶者を含む）が市民税非課税の老齢福祉年金受給者 …

・共同生活援助・短期入所）対象　 　　　　　　　　　　　　　　令和6年6月26日（水）午後1時30分～ 　　　　　　　　　　　　　みんなの森　ぎふメディ…

面 積 ㎡ 入所室 室番号 階別 床 面 積 1 室 の 収容定員 1人当り の床面積 1 室 の 採光面積 …

合計 備考 入所者 日中利用者 配食 その他 …