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目を○で囲むこと 入所者等の行方不明に係る報告書【発生・発見】 　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　…

　　　　　　　（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に当たり、…

　　　　　　　（短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に当たり、…

　　　　　　　　への入所を申し込みます。 １　申し込み時に住所移転ができない理由（具体的に） 00 00 00 ２　 eq \o\…

。 00□ 施設に入所中　　　 □ 長期入院　　　　　　 ※必ず署名をお願いします。　 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　氏名（代理人）　　　　…

施設の種類 ※短期入所のみ 所在地 利用定員 主な職員の氏名及び経歴 職名 氏名 性別 生年月日 経歴 　 　 　 　 　 　 …

□ 短期入所 ～ 障がい者　　　　　 □ 重度訪問介護 ～ □ 生活介護 …

受付番号 入所年月日 　　　　年　　　月　　　日 退所年月日 退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　…

受付番号 入所年月日 入所年月日 退所年月日 退所年月日 退所后地址 退所先 □自家　□其他(地址　　　　　　　　　　　?…

Ngay ??n 入所年月日 Ngay r?i ?i 退所年月日 Ch? r?i ?i 退所先 □Nha □Khac (??a ch…

● □施設への一時入所が必要 ⇒施設を利用したことがある 　　　　　　　　　　　　　　 　 □ヘルパー等居宅での支援が 必要…

基準生活費、介護施設入所者基本生活費等 （当時、救護施設、更生施設、介護保険施設、障害者支援施設、児童福祉施設等に入所していた期間を記載してください。） …

基準生活費、介護施設入所者基本生活費等 （当時、救護施設、更生施設、介護保険施設、障害者支援施設、児童福祉施設等に入所していた期間を記載してください。） …

。 00□ 施設に入所中　　　 □ 長期入院　　　　　　 ※必ず署名をお願いします。　 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　氏名（代理人）　　　　…

面 積 ㎡ 入所室 室番号 階別 床 面 積 1 室 の 収容定員 1人当り の床面積 1 室 の 採光面積 …

合計 備考 入所者 日中利用者 配食 その他 …

における老人ホーム等入所中要件と同じ。 申請被相続人居住用家屋及びその敷地等（※３）の所在地 （敷地の所在地番） 申請被相続人居住用家屋の建築年月日（※…

協力内容 入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保 １　あり　２　なし 診療の求めがあった場合において診療を行う体制…

続人が老人ホーム等に入所していた場合で、入所後別の老人ホーム等に転居していた場合は、当該被相続人の戸籍の附票の写し） 申請被相続人居住用家屋の相続人の住民…

における老人ホーム等入所中要件と同じ。 申請被相続人居住用家屋及びその敷地等（※３）の所在地 （敷地の所在地番） 申請被相続人居住用家屋の建築年月日（※…