危 害 要 因 リ ス ト 年 月 日 責任者 衛生管理者 1 2 3 4 5 6 原材料／ 工程 1欄で予想される危害要因 重大な…
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2026年4月16日
（3）調査依頼文書 （Word 18.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
財務省において集計・分析を行った上で、公表を予定していますので、ご承知おきください。 以上
2026年1月22日
【別紙1】 児童対象性暴力等対処規程（ひな型） （Word 62.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
含む。）、その要因を分析して、適切な再発防止策を検討し、実行する。 附則 この規程は、令和●年●月●日から施行する。
2026年1月22日
【別紙10】 情報管理規程ひな型（3）（記録保存あり） （Word 86.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
けるログ等を定期的に分析し、不正アクセス等を検知する。 責任者は、次に掲げる方法を組み合わせて、多層防御を実施する（複数選択可）。 ・ ファイアウォールの設…
2026年3月3日
ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分状況等届出書(様式第1号(1)) （Word 45.9KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 事業系ごみ > 申請書ダウンロード（産業廃棄物） > PCB関係
mg/kg」、「今後分析予定」）。なお、保管の場所や所在の場所が複数存在する場合は、各廃棄物及び製品について、その保管の場所又は所在の場所をそれぞれ特定して記載…
2025年5月2日
申請書様式（含有調査） （Word 88.0KB） word
申請額の算出根拠 分析調査費の見積額（消費税及び地方消費税を除く。） Ａ 円 補助対象経費の限度額 Ｂ 90,000円 補助対象経費の額 Ｃ＝Ａ又はＢのい…
2025年5月2日
申請書様式（除去等） （Word 86.5KB） word
明書等の写し） ・分析機関による分析結果報告書の写し ・平面図（施工範囲を明示すること。） ・建築物の外観、対象部位、露出状況等が確認できる写真 ・除去…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
トレポート）の収集、分析（報告しやすい環境） ☆ ⑤当該診療所において発生した医療事故について再発防止策を周知、遵守している。 （法第…
2025年5月26日
助産所 自主点検表 （Word 61.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
トレポート）の収集、分析（報告しやすい環境） ☆ ⑤当該診療所において発生した医療事故について再発防止策を周知、遵守している。 （法第…
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
類 □ 骨塩定量分析装置 □ ガスクロマトグラフ用ECD(エレクトロン・キャプチャ・ディテクタ) □ 輸血用血液照射装置 製作者名 …
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
□ 骨塩定量分析 □ CT □ 透視用 □ 胸部集検用間接 □ 治療用 □ 口内法撮影用 □ その他( ) エッ…
2025年7月9日
届出前チェック表 （Word 31.7KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 大気汚染・騒音振動・悪臭 > 騒音・振動関係
より確認（設計図書や分析併用）し、発注者に書面で説明している。 アスベスト→ ? 無 → ? 有 → ? 届出対象特定建築材料（…
2024年10月24日
（病院以外）産業廃棄物処理計画書作成（変更）届出書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 事業系ごみ > 申請書ダウンロード（産業廃棄物）
産業廃棄物の検査（分析）計画 産業廃棄物の種類 分析項目 頻度 分析機関 産業廃棄物に関する記録の保管計画 記録の…
2025年3月28日
解体等工事に係る事前調査説明書面 （Word 41.2KB） word
カテゴリ市政情報 > まちづくり（都市計画・都市整備） > 公共建築
□書面 □目視 □分析 □その他（ ） ⑪調査の結果 ⑫特定建築材料の有無 □石綿有又は石綿みなし有（詳細は別紙１のとおり） 公…
2025年4月1日
2.先端設備等導入計画に係る認定申請書及び別紙（様式第22） （Word 28.6KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 企業支援・産業振興・補助金 > 助成金・補助金等
務情報の数値を参考に分析し、改善すべき項目等について記載すること。 ４ 先端設備等導入の内容 （１）事業の内容及び実施時期 ① 具体的な取組内容 導入す…
2025年3月28日
工事施工に関わる提出書類について（建築・電気設備・機械設備） （Word 67.0KB） word
カテゴリ市政情報 > まちづくり（都市計画・都市整備） > 公共建築
時 公的試験所にて分析 浄化槽試験結果表 67 完成時 公的試験所にて分析 冷媒配管気密試験結果表 68 完成時 測定・運転結…
2023年7月5日
第8章 考察 （Word 578.5KB） word
カテゴリ市政情報 > 市の政策と計画 > 健康・福祉・医療（市の政策と計画） > 障害者計画、障害福祉計画・障害児福祉計画
今日的な課題について分析しています。 ※前回（平成28年度）の調査結果と比較するため、この章では、「無回答」は除いて集計しています。 １．生活の充実に向…
2023年9月20日
石綿なし 掲示見本 （Word 17.8KB） word
カテゴリくらし・手続き > 生活環境・生活衛生 > 石綿（アスベスト） > 石綿（アスベスト）飛散防止対策
調査を行った者（分析等の実施者） 氏名又は名称及び住所 その他事項 注）工事に係る…
2023年9月20日
石綿あり 掲示見本 （Word 18.1KB） word
カテゴリくらし・手続き > 生活環境・生活衛生 > 石綿（アスベスト） > 石綿（アスベスト）飛散防止対策
調査を行った者（分析等の実施者） 氏名又は名称及び住所 石綿除去等作業（特定粉じん排出等作業）の方法 石綿含有建材…
2023年9月27日
解体等工事に係る事前調査説明書面（例） （Word 64.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 生活環境・生活衛生 > 石綿（アスベスト） > 石綿（アスベスト）飛散防止対策
□書面 □目視 □分析 □その他（ ） ⑪調査の結果 ⑫特定建築材料の有無 □石綿有又は石綿みなし有（詳細は別紙１のとおり） □…
