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2025年1月28日

【Word】緊急医療情報カード (Word 70.5KB) word

所在地 電話番号 診療科名・担当医 主な疾患名 医療情報 病 歴 無 ・ 有 (特に、糖尿病・心臓病・脳卒中の…

2024年9月18日

149入札参加資格確認申請書提出要領 (Word 35.3KB) word

  岐阜市民病院中央診療棟6階個室化改修工事 2 工事を行う場所  岐阜市鹿島町7丁目1番地 国土交通大臣・岐阜県知事 許可 許可番号 許可業種…

2024年9月12日

助産所開設届 様式第7号 (Word 22.1KB) word

若しくは管理し、又は診療所等に勤務している場合     本施設と同時に助産所を開設しようとする場合 5 管理者 現住所 電話(   ) …

2024年9月12日

病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 (Word 16.2KB) word

    病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届  病院(診療所・助産所)の開設許可(届出)事項の一部を変更したので、医療法施行令第4条第1項(…

2024年10月21日

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養管理報告書(病院・診療所用)            年   月   日(あて先)岐阜市長       (1) 施設の名称 施設の所在地 〒 …

2024年10月21日

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1 栄養部 2 診療部 3 事務部 4 その他(    ) (4) 組織図 1 有 2 無 (5)  栄養管理業務担当部門(給食)の理念・方針・目標 …

2024年10月24日

(病院用)産業廃棄物処理計画書作成(変更)届出書 (Word 33.5KB) word

業種名[診療科目] 主要生産品[病床数] 従 業 員 ( 人 ) 2 事業者(病院)の規模  省略 3 産業廃棄物管理責…

2025年1月8日

別紙様式 重要事項説明書 (Word 92.1KB) word

(Ⅰ)」は、「相談・診療を行う体制を常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保している協力医療機関と連携している場合」に該当する場合を指し、「協力医療機関連…

2024年3月12日

岐阜市被災動物救援計画 (Word 62.5KB) word

・・3  Ⅱ 治療が必要な被災動物の救援・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4  Ⅲ 逸走動物の救援・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…

2024年3月6日

結核指定医療機関指定申請書 (Word 28.7KB) word

41条の規定に基づく診療報酬により、同法の定めるところにしたがって、同法による医療を担当します。 記   年  月  日 病院又は診療所(薬局…

2024年3月6日

結核指定医療機関指定辞退届 (Word 27.6KB) word

日 病院又は診療所(薬局)の所在地  〒 病院又は診療所(薬局)の名称 病院又は診療所(薬局)の開設者住所 〒 (法人の場合は、…

2024年3月6日

公費負担診断書 (Word 117.0KB) word

法 1 初回治療 2 再治療 3 継  続 1 抗結核薬 (     )剤使用 1 薬 品 名 INH R…

2024年3月6日

結核指定医療機関変更届 (Word 35.5KB) word

 日 病院又は診療所(薬局)の所在地  〒 病院又は診療所(薬局)の名称 病院又は診療所(薬局)の開設者住所 〒 (法人の場合は、主たる事務所…

2024年3月6日

亡失届 (Word 27.6KB) word

日 病院又は診療所(薬局)の所在地  〒 病院又は診療所(薬局)の名称 病院又は診療所(薬局)の開設者住所 〒 (法人の場合は、…

2024年3月11日

【様式】感染症に係る集団発生報告 (Word 73.0KB) word

況、感染拡大防止策、治療・予防投薬、処置・環境消毒、職員の就業制限等。紙面が足りない場合は、別紙に記入してください。) 参考様式(記入例) *利…

2024年4月3日

助産所開設届 様式第7号 (Word 22.1KB) word

若しくは管理し、又は診療所等に勤務している場合     本施設と同時に助産所を開設しようとする場合 5 管理者 現住所 電話(   ) …

2024年4月3日

病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届 様式第8号 (Word 16.2KB) word

  病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届  病院(診療所・助産)を休止(廃止、再開)したので医療法第9条第1項の規定により次のとおり届け出ます…

2024年4月3日

病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 様式第9号 (Word 15.9KB) word

      病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届  開設者が死亡した(失そうの宣告を受けた)ので、医療法第9条第2項の規定により次のとおり届け出ます…

2024年4月3日

【医師・歯科医師】診療所開設届 様式第6号 (Word 26.0KB) word

診療所開設届  診療所を開設したので、医療法第8条の規定により次のとおり届け出ます。 1 診療所の名称   2 開設の場所 …

2024年4月3日

病院(診療所・助産所)開設届 様式第5号 (Word 18.5KB) word

  病院(診療所・助産所)開設届    年  月  日付け   指令   第   号をもって開設許可になった病院(診療所・助産所)を開設したので…

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