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2021年6月28日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請(未加入) (Word 21.7KB) word

る履歴書 (2)医師免許の写し (3)同意書(別紙のとおり) (4)耳鼻咽喉科で指定申請する場合は、日本耳鼻咽喉科学会認定の耳鼻 咽喉科専門医の資格…

2021年6月28日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請(加入) (Word 24.7KB) word

きる履歴書 (2)医師免許の写し (3)同意書(別紙のとおり) (4)耳鼻咽喉科で指定申請する場合は、日本耳鼻咽喉科学会認定の耳鼻 咽喉科専門医の資格を…

2022年4月8日

小児慢性特定疾病指定医変更届出書 (Word 22.3KB) word

に変更がある場合は、医師免許証の写しを添付してください。  3 変更する医療機関が多い場合は、裏面に記入してください。 (裏面) 医療意見書を…

2021年8月27日

様式第46号の2 指定自立支援医療機関変更届出書(病院又は診療所) (Word 34.9KB) word

ること。 (1) 医師免許取得時期を明記し、医師免許証の写しを添付すること。 (2) 病院研究機関等医師又は歯科医師が勤務し、又は研究等のために利用した施設…

2021年8月27日

様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書(病院または診療所) (Word 37.0KB) word

ること。 (1) 医師免許取得時期を明記し、医師免許証の写しを添付すること。 (2) 病院研究機関等医師又は歯科医師が勤務し、又は研究等のために利用した施設…

2022年4月8日

小児慢性特定疾病指定医指定(新規・更新)申請書兼経歴書 (Word 24.4KB) word

備考  1 医師免許証の写し(裏面に書換等の記載があるものは、裏面の写しも添付してください。) 2 指定医要件の欄の「専門医資格」又は「指定医研修」の…