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7　従業員定員 医師 歯科医師 薬剤師 看護師 准看護師 栄養士 診療放射線技師 歯科技工士 歯科衛生士 衛生検査技師 臨床検査技師 …

５条第１項に規定する医師の 指定について（申請） このことについて、次の者を指定されたく、関係書類を添えて申請します。 記 １　指定希望医…

５条第１項に規定する医師の 　　　　　　勤務する医療機関などの変更について（届出） このことについて、下記のとおり変更しますので届け出ます。 記…

害に関する 「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（申請） このことについて、次の者を指定されたく、関係書類を添えて申請…

害に関する 「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（辞退） このことについて、次のとおり辞退いたします。 記 …

能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の勤務する医療機関などの変更について（届出） このことについて、下記のとおり変更しますの…

様式例） 病院医師宿直免除申請書 平成　　年　　月　　日 都道府県知事　殿 管理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　…

５条第１項に規定する医師の指定について（辞退） このことについて、身体障害者福祉法施行令第３条第２項の規定により、次のとおり辞退いたします。 …

様式例） 病院医師宿直免除申請書＜記載例＞ 平成　　年　　月　　日 都道府県知事　殿 管理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　…

任意予防接種に関する医師意見書 　骨髄移植手術その他の理由により接種した定期予防接種の効果が期待できない次の者について、この度、予防接種の再接種が可能な状…

体の代表者等 ④　医師，看護師，保健師等保健医療関係者 ⑤　自治会，町内会，婦人会及び商店会等の役員 ⑥　その他施設運営や在宅福祉事業の円滑な遂行が期待で…

※）　その区域を重点医師偏在対策支援区域と定めた医療計画を都道府県が策定又は変更した日において、次のいずれにも該当する区域 ・医療計画において医師少数区域とし…

した理由等を記載した医師の理由書や、当該者の接種歴等を添付してください。 　 住所確認　　（福祉医療費受給者証・マイナンバーカード・その他（　　　　　　　　…

任意予防接種に関する医師意見書（様式第2号） 母子健康手帳の予防接種の記録が記載されているページ等の写し 助成金の交付の承認通知について オンライン（電子…

ありません） 　④医師の観察を必要とする児童 ⑤その他指導上支障があると認められる児童 ○　就労日等、保護者が児童の保護ができない日に限り放課後児童ク…

所在地 担当医師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? ※担当医師が署名される場合は押印不要です。 ※ゴム印等で担当医師名を記載される…

かった大きな病気で、医師から注意されていること」など記入してください。 《注意事項》 地域の取り組みにより、すでに備え付けられている方は必要ありませ…

ありません） 　④医師の観察を必要とする児童 ⑤その他指導上支障があると認められる児童 ○　就労日等、保護者が児童の保護ができない日に限り放課後児童ク…

　　　　　　　　　　医師(いし)） 連絡先(れんらくさき) その他(た)緊急(きんきゅう)時(じ)の対応(たいおう)など知(し)っておいてほしい情報(じょう…

　　　　　　　　　　医師） 連絡先 その他緊急時の対応など知っておいてほしい情報 ―　－　－　－　－　－　―　―　キリトリ線－　－　－　－　－　－…