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2026年3月9日

小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 (Word 18.9KB) word

小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受診者 フリガナ   生年月日 氏名       年  月  日 住所  〒    ― …

2026年4月24日

【支援が必要な人へのインクルーシブ手帳】 岐阜市サポートブック(word) (Word 2.7MB) word

重度心身障害者医療費受給者証 □有 ・ □無 自立支援医療 □有 ・ □無 健康保険証・受給者証等 保管場所: 年   月   日 時点…

2026年4月24日

【支援が必要な人へのインクルーシブ手帳】岐阜市サポートブック(ルビあり)(word) (Word 4 word

がいしゃ)等(とう)医療費(いりょうひ)助成(じょせい)制度(せいど)((重)) あり ・ なし 病 名:                  内服薬: …

2025年12月9日

【幼児学童用】 岐阜市サポートブック(word) (Word 706.0KB) word

月 重度心身障害者医療費受給者証 あり  ・  なし ■補装具・日常生活用具の利用状況 年月日 種類 ■手帳の有無    …

2025年12月9日

【幼児学童用】 岐阜市サポートブック(ルビあり)(word) (Word 1.0MB) word

者(しょうがいしゃ)医療費(いりょうひ)受給者証(じゅきゅうしゃしょう) あり  ・  なし ■補(ほ)装具(そうぐ)・日常(にちじょう)生活(せいかつ)用具…

2025年12月11日

団体観覧申込書 (Word 28.5KB) word

および小児慢性の特定医療費受給者証 または証するもの  手帳等(※)を 所持している人数 人 人 人 (⑦以外で) 岐阜市在住の人数…

2026年3月9日

市町村民税非課税者に係る申告書兼同意書 (Word 61.5KB) word

し、小児慢性特定疾病医療費支給認定を申請します。また公的年金等の収入金額、合計所得金額については岐阜市が情報を取得することに同意します。 障害基礎年金その他の…

2026年3月23日

【参考様式】長期療養特例 該当理由書 (Word 16.2KB) word

住所確認  (福祉医療費受給者証・マイナンバーカード・その他(                )

2025年6月9日

税務調査等の同意書 (Word 31.0KB) word

小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するために必要な範囲において、市職員が、下記の者の住民登録 の状況…

2024年7月24日

別添5_(様式4)ポリファーマシー対策の推進に関する連携協力協定書(広島市) (Word 21.2K word

)の健康の保持増進、医療費の適正化等を図ることを目的とする。 (連携・協力事項) 第2条 甲等は、相互に連携・協力して、前条に規定する目的を達成するため、被…

2025年1月8日

別紙様式 重要事項説明書 (Word 92.1KB) word

新興感染症等施設療養費 1 あり 2 なし 生産性向上推進体制加算 (Ⅰ) 1 あり 2 なし (Ⅱ) 1 あり 2 なし サ…

2023年7月5日

第3章 生活の現状とニーズ (Word 1.8MB) word

項目の中では、概ね「医療費や交通費の負担が大きい」が最も高くなっています。 図表3-17 通院における困りごと(複数回答) 障がい者 …

2023年7月5日

第7章 暮らしやすさの現状とニーズ (Word 1.1MB) word

所 精神障がい ・医療費に関すること ・カウンセリングが受けられる場所(保険で) ・治療が受けられる場所 ・解決方法が分かる場所 ・福祉用具(保護帽な…

2023年7月5日

第2章 回答者の属性等 (Word 664.0KB) word

未所持者における特定医療費(指定難病)受給者証の交付状況については、「受けていない」が62.9%と、「受けている」(22.9%)を大きく上回っています。 図表…

2023年7月5日

第1章 調査の概要 (Word 63.5KB) word

18歳以上の 特定医療費 (指定難病) 受給者証 所持者 18歳以上の 障害者手帳等 未所持かつ 障害福祉サービス 等受給者証 所持者 18…

2023年7月31日

1.国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (Word 43.5KB) word

様式 国民健康保険療養費支給申請書 年  月  日    (あて先)岐阜市長 申請者 (世帯主) 住 所  岐阜市      …

2024年3月6日

結核公費負担申請書 (Word 21.0KB) word

式34 感染症患者医療費公費負担申請書              年  月  日  岐阜市長 様 00感染症の予防…

2023年1月23日

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (Word 22.5KB) word

    高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (保険者記入欄) 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令   年度 申請…

2021年6月9日

第3章 生活の現状とニーズ (Word 919.0KB) word

最も高く、次いで、「医療費や交通費の負担が大きい」などとなっています。 図 3-22 通院するうえで困っていることはありますか。(○はいくつでも)   …

2021年6月9日

第8章 意見・要望 (Word 286.0KB) word

ある 指定難病 ・医療費の補助しかないため、何かあったら生活できない ・働きたいが、働けない健康状態なので何か支援があるとありがたい ・家族とのコミュ…

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