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(参考様式1) 　　平面図 　 事業所の名称 　 　 備考　1　各室の用途及び面積を記載してください。 　　　2　当該事業所の専用部分と他の事業所…

（参考様式７） サービス提供実施単位一覧表 （記載例） 　　　曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 9：00 12：00 …

（別紙：参考様式） 被災に伴う薬局等の届出 業務の種別 許可番号及び年月日 薬局等 名　　称 所在地 仮店舗の所在地 仮店舗の構造…

従事証明書 令和　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 住　　　　所　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　 代表者…

　私は次の理由により、紹介された事業所の中で、以下の事業所が提供する（　サービス名　）の質が高いと思うため、当該サービスを選択しました。 サービス名 （　…

　　年　　月　　日 岐阜市保健所長　様 開設者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 (法人の場合…

年　　月　　日 岐阜市保健所長　様 開設者住所 開設者氏名 巡回健診等実施計画変更届 下記のとおり巡回健診…

（様式１） 平成　　年　　月　　日 　様 法人の名称 代表者の氏名 税額控除に係る証明申請書 租税特別措置法施行令第二十六条…

（参考様式６） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 …

　付　　書　　類 参考様式 申請する事業 介護予防支援 1 指定申請書(様式第2号) ○ 2 付表１１　指定居宅介護…

（参考様式１１） ○○○事業所 運営推進会議 氏　名 構成区分 職名等 …

（参考様式７） サービス提供実施単位一覧表 （記載例） 　　　　曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 9:00 12:00 15:…

（参考様式１２） 計画作成責任者 経　歴　書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 …

（参考様式１５） 介護・医療連携推進会議の概要 １　設置見込み時期 開設後○か月後を予定 ２　構成員（予定） （内訳） 分野 人数 状況…

（参考様式１３） オペレーター経歴書 事 業 所 の 名 称 １ フリガナ 資　格 訪問介護員、看護職員との 兼務の有無 氏名 １　有（兼…

（参考様式１４） 看護職員等一覧 ※一体型事業所の場合に提出 事 業 所 名 称 看　護　職　員 １ フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 …

（参考様式３） 虐待防止のために講ずる措置の概要 １　虐待防止の責任者 　　氏名： 　　職名： ２　従業者の虐待についての理解を深める…

（参考様式） 　　年　　月　　日 サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書 (あて先)　岐阜市長 所在地 法人名 代表者名 　　…

たもの ４ 参考様式１　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (併設事業所等と兼務の場合は、兼務先の勤務表も添付) ５ 従業者の資格証明書等の写…