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(参考様式1) 　　平面図 　 事業所の名称 　 　 備考　1　各室の用途及び面積を記載してください。 　　　2　当該事業所の専用部分と他の事業所…

別紙（参考様式） 高齢者雇用状況申告書 年　　月　　日 岐阜市長　様 所在地　　　　　　　　　　　　　 　事業者名　　　　　　　　　　　　 …

別紙（参考様式） 障がい者雇用状況申告書 年　　月　　日 岐阜市長　様 所在地　　　　　　　　　　　　　 　事業者名　　　　　　　　　　　　 …

（参考様式７） サービス提供実施単位一覧表 （記載例） 　　　曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 9：00 12：00 …

（別紙：参考様式） 被災に伴う薬局等の届出 業務の種別 許可番号及び年月日 薬局等 名　　称 所在地 仮店舗の所在地 仮店舗の構造…

従事証明書 令和　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 住　　　　所　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　 代表者…

（あて先）岐阜市保健所長 長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する 特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第三条第2項の規…

　私は次の理由により、紹介された事業所の中で、以下の事業所が提供する（　サービス名　）の質が高いと思うため、当該サービスを選択しました。 サービス名 （　…

　　年　　月　　日 岐阜市保健所長　様 開設者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 (法人の場合…

年　　月　　日 岐阜市保健所長　様 開設者住所 開設者氏名 巡回健診等実施計画変更届 下記のとおり巡回健診…

（様式１） 平成　　年　　月　　日 　様 法人の名称 代表者の氏名 税額控除に係る証明申請書 租税特別措置法施行令第二十六条…

（参考様式６） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 …

（参考様式１１） ○○○事業所 運営推進会議 氏　名 構成区分 職名等 …

　付　　書　　類 参考様式 申請する事業 介護予防支援 1 指定申請書(様式第2号) ○ 2 付表１１　指定居宅介護…

参考様式2 工事主（法人）の事業経歴書 年　　　月　　　日 （あて先） 工事主　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏…

参考様式3 工事施行者の事業経歴書 　　　年　　　月　　　日 （あて先） 工事主　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

参考様式1 同意書 私が権利を有する下記の物件について、工事主が宅地造成及び特定盛土等規制法第12条の規定による工事を実施することに同意します。 …

参考様式4 設計者の資格に関する実務経験申告書 　　　年　　　月　　　日 （あて先） 工事主　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　…

（参考様式７） サービス提供実施単位一覧表 （記載例） 　　　　曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 9:00 12:00 15:…

（参考様式１２） 計画作成責任者 経　歴　書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 …